Заболевания трахеи

• Диагностика врожденных трахеальных свищей:

трахеоскопия  с введением окрашенной жидкости  в наружное отверстие свища 

контрастное  рентгенологическое исследование  — фистулография.

• Лечение полных и неполных наружных свищей:

радикальное  удаление их эпителиального покрова  путем осторожной коагуляции  или иссечения. Неполные внутренние  свищи, как правило, протекают бессимптомно  и специального лечения не  требуют.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• В клинической практике травмы трахеи встречаются относительно редко. Особенности топографии и строения трахеи, а также упругость и эластичность, обусловливают ее подвижность и защиту за счет подбородка, грудной стенки, позвоночника.
• Все травмы трахеи принято разделять на:
• закрытые (без нарушения целости кожных покровов)

 

• открытые, (с нарушением целости кожных покровов)

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ

 

• Частичные разрывы трахеи могут "произойти" при значительном повышении интратрахеального давления. Еще в древности были известны случаи так называемого воздушного, или пузырного зоба (аэроцеле, бронхоцеле), которые возникали в результате грыжевого выпячивания участков трахеальной стенки в мягкие ткани шеи. Возникновение таких грыжевых выпячиваний описывалось у глашатаев из минаретов, горнистов, строевых командиров, а также после взрывов снарядов, резких физических усилий.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Гораздо большее клиническое значение имеют частичные и полные разрывы трахеи при закрытой травме шеи и груди. Основная причина разрывов трахеи — транспортная травма. На первом месте стоит удар грудью о руль автомобиля при катастрофах или резком торможении.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Стенка трахеи может быть разорвана в поперечном, продольном или косом направлении. С точки зрения клиники, диагностики и лечения закрытые травмы трахеи целесообразно разделять на малые разрывы, большие разрывы шейного отдела и большие разрывы грудного отдела.
• Подозрение на разрыв трахеи возникает после травмы груди или шеи в случаях появления одышки, кашля, подкожной эмфиземы. Для установления диагноза необходимо дополнительное клиническое, ларингоскопическое, рентгенологическое и бронхоскопическое исследование. В отдельных случаях для осмотра грудного отдела трахеи рационально предложение А. А. Червинского и В. П. Селиванова (1968) об использовании торакоскопии и медиастиноскопии.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Картина больших продольных, больших поперечных и полных разрывов грудного отдела трахеи, как правило, бывает угрожающей. Она характеризуется не только одышкой, цианозом, кашлем, кровохарканьем, по и закономерным развитием «газового синдрома» (Dor, Forster, Le Brigand, 1964). Возникает простая или напряженная медиастинальная эмфизема, подкожная эмфизема. Типичным для разрыва трахеи является наличие медиастинальной и подкожной эмфиземы без пневмоторакса. Однако в ряде случаем! одно- или даже двусторонний пневмоторакс может иметь место, особенно если разрыв локализуется вблизи бифуркации или одновременно с. трахеей нарушена целостность бронха либо пищевода. В отдельных случаях воздух по околососудистым клетчаточпым пространствам может проникнуть и в полость перикарда. В итоге в тканях и полостях образуются скопления воздуха уже независимо от известных анатомических границ — это так называемая общая интерстициальная травматическая эмфизема. Особую опасность представляет возникновение напряженного пневмоторакса, который, быстро прогрессируя, приводит к полному коллапсу легкого, смещению средостения в противоположную сторону и перегибу крупных вей. Скопление воздуха и крови в плевральных полостях и средостении лежит в основе компрессионного синдрома, непосредственно угрожающего жизни вследствие прогрессировании дыхательной недостаточности и нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Прямым диагностическим методом, уточняющим наличие, локализацию и форму разрыва трахеи, является трахеобронхоскопия. В настоящее время трахеобронхоскопию следует считать принципиально показанной во всех случаях подозрения на разрыв трахеи или крупного бронха.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Лечение малых разрывов и небольших ранений трахеи, особенно непроникающих, часто может быть консервативным. За больными должно быть обеспечено тщательное наблюдение с целью быстрого распознавания возможных осложнений. Необходима постоянная готовность к трахеобронхоскопии и трахеотомии. Назначают покой, молчание и антибиотики. Chesterman и Satsangi (1966) считают, что при небольших разрывах трахеи показан лишь дренаж паратрахеальной клетчатки. Однако в ряде случаев, особенно при выраженной эмфиземе и возникновении дыхательной недостаточности, лечебная тактика должна быть более активной.
• Если имеется неполный разрыв, рану трахеи предпочтительно ушить, а затем наложить трахеостому. Трахеостома предотвращает высокое давление воздуха в трахее во время кашля и напряжения при закрытой голосовой щели, поэтому она является достаточно надежным методом профилактики прогрессировании эмфиземы. Заживление раны трахеи обычно происходит быстро, и при гладком течении через 5—7 дней трахеостомическую трубку можно удалить.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Из различных больших разрывов шейного отдела трахеи чаще наблюдаются циркулярный разрыв и отрыв трахеи от гортани. При этом каудальный отрезок дыхательной трубки уходит в средостение вследствие эластической тяги межхрящевых связок. В настоящее время методом выбора признано срочное сшивание отрезков дыхательной трубки — анастомоз конец в конец. Большинство хирургов, имеющих опыт в операциях на трахее, считает нужным дополнительное наложение трахеостомы, особенно в случаях двустороннего паралича возвратных гортанных нервов и резко выраженной медиастинальной эмфиземы. Основное, преимущество операций в острой фазе — сокращение срока лечения и ношения трахеостомической канюли, предупреждение нарушения фонации, рубцового стеноза и стойкой инвалидности.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Возможность ранения трахеи необходимо иметь в виду при всех ранах шеи даже без столь кардинальных симптомов, как выхождение воздуха и пенистой крови при дыхании.

При резаных  и колото-резаных ранах трахеи, если операция производится в  относительно ранние сроки, показан  глухой шов. Большинство современных  авторов высказывается в этих  случаях против одновременной  профилактической трахеостомии.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• О частоте и характере огнестрельных ранений шейного отдела трахеи в военное время можно судить по материалам, относящимся к Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг. В Указаниях по военной оториноларингологии под реакцией Г. Г. Куликовского (1947) приведены данные о том, что ранения ЛОРорганов составили 3% всех ранений в боях, а ранения трахеи наблюдались в 3,1% случаев всех ранений ЛОРорганов; в 1,6% имели место комбинированные ранения трахеи и гортани. Таким образом, ранения шейного отдела трахеи наблюдались приблизительно у 0,14% раненых. В специализированных госпиталях ранения трахеи по отношению ко всем ранам шеи встречались значительно чаще и составляли до 22,7% (Э. А. Нейфах, 1951); при этом на изолированные ранения падало 16,5%, на ранения трахеи и гортани — 2,4%, трахеи и пищевода — 3,8%.

ТРАВМЫ ТРАХЕИ

 

• Ранения шейного отдела трахеи могут быть сквозными, слепыми и касательными, проникающими и непроникающими, изолированными и комбинированными с повреждениями не только гортани и пищевода, но и крупных сосудов, возвратных нервов, щитовидной железы, шейной части позвоночника. Осколочные ранения во время войны преобладали над пулевыми. После огнестрельных ранений шейного отдела трахеи у 27,5% раненых наблюдалось затрудненное дыхание, а у 51,7%) были признаки асфиксии в основном вследствие затекания крови в трахею (Э. А. Нейфах, 1951).
• Прогноз при этих ранениях во многом зависит от своевременности хирургической помощи. В основном она сводится к своевременной хирургической обработке раны с обеспечением дыхания, остановкой кровотечения, удалением инородных тел и возможно более полным первичным восстановлением трахеи. Всегда желательна типичная трахеостомия, а не введение канюли в рану трахеи: последний способ дает в 2 раза больше осложнений, в основном рубцовых стенозов (Л. В. Нейман и В. Г. Элькинд, 1948).

ПЕРВИЧНЫЕ  СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ 

 

• Двумя основными причинами стойких первичных стенозов трахеи являются рубцовые изменения после трахеостомии или травмы трахеи. Другими, более редкими причинами могут быть разрастание грануляционной  ткани и главным образом рубцовые процессы после туберкулезного или сифилитического поражения, склеромы, дифтерии, тифов, неспецифического воспаления, пемфигуса, различных операций на трахее и щитовидной 
• железе, лучевой терапии.

ПЕРВИЧНЫЕ  СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

 

• Лечение рубцовых стенозов трахеи: консервативное и радикальное (оперативное). В случаях посттуберкулезного стеноза или подозрения на таковой при всех манипуляциях на трахее показана одновременная специфическая химиотерапия для профилактики реактивации туберкулеза в возможных скрытых очагах инфекции.
• Консервативное лечение: проведение через стенозированный участок и длительное оставление (до года) трахеостомической канюли или в расширение стенозированного участка. Такое расширение осуществляют через трахеобронхоскоп или трахеостому. В качестве расширяющих инструментов пользуются бронхоскопическими трубками или трахеальными бужами—металлическими, каучуковыми, пластмассовыми.

ВТОРИЧНЫЕ (КОМПРЕССИОННЫЕ) СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

 

• Сдавление трахеи может быть обусловлено пороками развития или возникновением различных патологических процессов в прилежащих к ней органах и тканях.

Пороками развития  могут быть:

• аномалии аорты и ее ветвей,
• легочной артерии,
• увеличение тимуса,
• врожденные кисты и опухоли.

 

К патологическим  процессам в прилежащих к трахее  органах и тканях следует отнести  в первую очередь зоб. Значительно  более редкими причинами являются  ретротрахеальный абсцесс, туберкулез  прилежащих к трахее лимфатических  узлов, натечный абсцесс при туберкулезном  спондилите, лимфогранулематоз, аневризма  аорты, различные новообразования  шеи и средостения.

ВТОРИЧНЫЕ (КОМПРЕССИОННЫЕ) СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

 

• Самой частой аномалией аорты, вызывающей сдавление трахеи, является наличие двойной дуги.

 

ВТОРИЧНЫЕ (КОМПРЕССИОННЫЕ) СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

 

• При наличии двойной дуги аорты и симптомов сдавления трахеи показано хирургическое вмешательство. Первую радикальную операцию при сдавлении трахеи аортальным кольцом сделал Gross (1945). В нашей стране сообщения об успешных операциях у таких больных опубликовали А. А. Вишневский, Н. К. Галанкин (1956). Необходимо произвести пробное пережатие подлежащей пересечению добавочной дуги аорты и убедиться в отсутствии нарушений кровоснабжения мозга и верхних конечностей. При одинаковом диаметре дуг лучше пережимать и пересекать переднюю из них (Kremer, 1969).

ВТОРИЧНЫЕ (КОМПРЕССИОННЫЕ) СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

 

• У детей к сдавлению трахеи может привести наличие большой зобной железы — тимуса. Длительное и интенсивное давление зоба на стенку трахеи приводит к потере в ней эластических элементов, размягчению хрящей и развитию локальной трахеомаляции. Из больных зобом такая трахеомаляция возникает приблизительно у 5% (Kothe, Reichmann, 1969). Трахея превращается в мягкую деформированную трубку, иногда со вторичными рубцовыми изменениями в стенке.
• Методами лечения при сдавлении трахеи тимусом являются резекция железы или рентгеновское облучение. Стеноз трахеи при зобе является показанием к струмэктомии, которая в абсолютном большинстве случаев приводит к восстановлению формы и величины просвета трахеи. У лиц молодого возраста восстановление бывает более быстрым и полным. При многолетнем зобе у пожилых людей с окостенением хрящей трахеи стеноз сохраняется.