Заболевания трахеи

ЗАБОЛЕВАНИЯ  ТРАХЕИ

• Трахея — это отрезок дыхательной трубки между гортанью и главными бронхами. Трахея расположена по срединной линии тела. Нижняя ее часть нередко отклоняется вправо, особенно у лиц с расширением дуги аорты. Скелетотонически начало трахеи у ребенка соответствует IV—V шейному позвонку, а у взрослых — нижнему краю VI шейного позвонка или хрящу между VI и VII позвонками. Бифуркация трахеи находится у новорожденных на уровне III—IV грудных позвонков. С возрастом область бифуркации постепенно опускается и у взрослых обычно расположена соответственно V грудному позвонку. У взрослых длина трахеи вырьирует в широких пределах — от 8,5 до 15 см. Обычно у мужчин она равна приблизительно 11 см, у женщин —10 см. В вентро-дорсалыюм направлении трахея, как правило, несколько сплюснута, поэтому поперечный диаметр ее просвета больше передне-заднего и относится к нему как 1 : 0,7.

Соответственно  бифуркации трахеи между медиальными  стенками бронхов имеется выступ, называемый килем, шпорой или  кариной. Трахея располагается в  области шеи и в средостении, в связи с чем различают  ее шейный и грудной отделы. Условную границу между ними проводят по плоскости верхней апертуры груди или по краю яремной вырезки при вертикальном положении головы.

Из оперативно-хирургических  соображений грудной отдел трахеи  целесообразно подразделять на  три примерно одинаковые части:

• верхнегрудную
• среднегрудную
• и нижнегрудную, или надбифуркационную.

Снаружи трахея и главные бронхи покрыты рыхлым соединительнотканным футляром — адвентицией (рис. 1). Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частично мышечный слой, и подслизистый слой и слизистая оболочка. Передняя и боковые стенки трахеи образованы трахеальными хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками, а задняя стенка представляет собой мягкую, так называемую перепончатую часть. Четкое разграничение на фиброзно-хрящевую и перепончатую части выражено на всем протяжении трахеи. Фиброзно-хрящевой остов обеспечивает сохранение просвета трахеи.

• Источники артериального кровоснабжения трахеи :

нижние щитовидные  артерии для краниальной половины  и бронхиальные ветви нисходящей  аорты — для каудальной.

Непостоянные  или дополнительные артериальные  сосуды : ветви от дуги аорты, плечеголовной, подключичных, позвоночных, внутренних  грудных и общих сонных артерий, а также от щито-шейного и  реберно-шейного стволов.

От нижних  щитовидных артерий отходят общие  пищеводно-трахеальные сосуды, которые  делятся на ветви к пищеводу  и трахее. Трахеальных ветвей  с каждой стороны обычно 2—3, причем  более крупной является нижняя. Кровоснабжение трахеи со стороны  правой нижней щитовидной артерии  обильнее, чем со стороны левой.

• Иннервация трахеи в основном осуществляется возвратными гортанными нервами. Другими источниками иннервации являются ветви верхних гортанных нервов, пограничных симпатических стволов и спинномозговые нервы от C1 до D6.

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

• Пороки развития трахеи

Атрезия трахеи 

Врожденный  стеноз 

Трахеальный  бронх, врожденный дивертикул трахеи

Врожденные  трахеальные свищи 

• Травмы трахеи

Закрытые 

Открытые 

• Воспалительные заболевания трахеи 

Неспецифические

Специфические

• Опухоли трахеи
• Стенозы трахеи 

Первичные  стенозы трахеи

Вторичные (компрессионные) стенозы трахеи 

• Экспираторный стеноз трахеи
• Трахео-пищеводные свищи

 

АТРЕЗИЯ ТРАХЕИ 

 

• Этот тяжелый порок заключается в полном или частичном отсутствии трахеи. Типичным является слепое окончание гортани и наличие между легкими «общего бронха», который соединяется свищевым ходом с просветом пищевода. Основной диагностический метод — трахеобронхоскопия. Срочная помощь детям, родившимся с атрезией трахеи, заключается в интубации пищевода или во введении в пищевод трахеостомической канюли с налаживанием вентиляции легких через обычно имеющийся свищ между пищеводом и общим бронхом.
• Дети с таким пороком, как правило, погибают вскоре после рождения.

Врожденный  стеноз

 

• Wolman в 1941 г. выделил сегментарный и воронкообразный типы стеноза, a Cantrell и Guild (1964) описали «генерализованную гипоплазию трахеи». Однако последний термин мало приемлем и нечетко отражает морфологическую сущность порока.

С анатомо-хирургических  позиций более целесообразно  различать:

• ограниченный циркулярный стеноз
• воронкообразный стеноз
• распространенный циркулярный стеноз трахеи

Врожденный  стеноз

 

• ограниченный циркулярный стеноз

Длина суженного  участка от 1 до 5 см, а в большинстве  случаев бывает около 2 см. Стеноз  может локализоваться в любом  отделе трахеи.

Диаметр просвета  трахеи в резко выраженных  случаях не превышает 2 мм.

Вариантами  этой формы стеноза является  наличие в трахее поперечно  расположенных перепонок, частично  закрывающих просвет наподобие  диафрагмы, а также деформация, недоразвитие  или отсутствие трахеальных хрящей. В ряде подобных случаев фактически  имеет место врожденная локальная  трахеомаляция.

Врожденный  стеноз

 

• воронкообразный стеноз

коническое  сужение на всем протяжении, иногда  с распространением на один  или оба главных бронха. Диаметр  трахеи непосредственно ниже  перстневидного хряща нормальный. Затем трахея постепенно суживается  по направлению к бифуркации  и в итоге имеет вид воронки.

• При распространенном циркулярном стенозе вся трахея сужена. Диаметр просвета у новорожденных варьирует от 1 до 3 мм (при норме 5 мм). Как правило, стеноз ограничивается трахеей, а бронхи имеют нормальные размеры.

При всех  типах врожденного стеноза трахеи  может частично или полностью  отсутствовать перепончатая часть. В этих случаях трахея бывает  плотной, хрящи замкнуты, нередко  деформированы и сращены между  собой, а их число может доходить  до 30.

Врожденный  стеноз

 

• Наиболее важным клиническим симптомом врожденного стеноза трахеи является затруднение дыхания во время вдоха и выдоха —стридор. Однако в отдельных случаях стеноз начинает проявляться позже — при минимальном сужении просвета за счет отека слизистой оболочки трахеи, сдавления извне или других причин. Стридор усиливается при малейшей физической нагрузке. Инфекция дыхательных путей, к которой больные с врожденным стенозом трахеи очень склонны, провоцирует приступы удушья. Часто имеет место постоянная охриплость, иногда кашель и цианоз.

Врожденный  стеноз

 

• Объективными методами исследования являются:
• рентгенография грудной клетки,

    томография  трахеи в прямой и боковой  проекциях, рентгенокинематография, которая  позволяет документировать отсутствие  нормального расширения трахеи  при вдохе.

Для подтверждения  диагноза обычно необходимо с  большой осторожностью произвести  трахеоскопию.

• Дифференциальный диагноз проводится с врожденным доброкачественным стридором новорожденных, стенозом гортани, наличием инородного тела, случаями сдавления трахеи извне, врожденной хондромаляцией.

Врожденный  стеноз

 

• Возможности хирургической коррекции зависят в первую очередь от типа стеноза трахеи. При ограниченном циркулярном стенозе возможно бужирование трахеи сообщил Guisez (1927).
• В случае наличия перепонок осуществимо достаточно радикальное вмешательство через бронхоскоп.
• В большинстве случаев при ограниченном циркулярном стенозе трахеи показано иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза конец в конец.

Трахеальный  бронх

 

Трахеальным  бронхом называют аномальную бронхиальную ветвь, отходящую от грудного отдела трахеи (рис. 5).

В происхождении  трахеального бронха основное  значение имеют нарушение обычного  развития правой верхней бронхиальной  почки, а также появление и  задержка редукции боковых выростов  на правой стенке трахеи— так  называемых трахеальных почек.

• Диаметр трахеального бронха обычно пропорционален вентилируемой части легкого и чаще варьирует от 2 до 7 мм. Различают смещенные и сверхкомплектные (или истинные добавочные) трахеальные бронхи. Смещенные бронхи — это отходящие от трахеи вёрхнедолевой бронх или его ветви. Разновидностью аномалии является так называемая трифуркация трахеи, когда последняя делится на правый верхнедолевой, промежуточный и левый главный бронхи. Сверхкомплектные трахеальные бронхи разветвляются в анатомически обособленной части легкого и встречаются крайне редко.

• Трахеальный бронх может быть недоразвитым, рудиментарным. При этом он не входит в легочную паренхиму и слепо заканчивается, образуя врожденный дивертикул трахеи. Большие дивертикулы, содержащие воздух, иногда называют pneumatocele или aerocele. Основными признаками, на основании которых дивертикул можно считать врожденным, являются: локализация на правой стороне нижней части трахеи, цилиндрическая или веретенообразная форма, каудальное и латеральное направление. Узкий вход в дивертикул обычно расположен на границе хрящевой и перепончатой части, стенка трахеи у входа мягкая, с параллельными эластическими пучками, ограничивающими по горизонтали вход в дивертикул. В стенке врожденного дивертикула имеются хрящи и эластические волокна, связанные с хрящами и эластическими волокнами трахеи. 

 

• Абсолютными показаниями к оперативному лечению врожденных дивертикулов трахеи являются их инфицирование и раздувание воздухом с последующим сдавленней трахеи, легкого и венозных стволов. Показанием к удалению дивертикула служит также выявление его во время другого внутригрудного вмешательства. Отшпурованные от трахеи рудиментарный трахеальный бронх или «рожденный дивертикул могут превратиться в паратрахеальную кисту. Такие кисты располагаются в клетчатке средостения, легком или зобной железе, обычно соединяясь с трахеей облитерированной ножкой. Содержимое таких кист — жидкость либо желеобразная масса желтого, зеленоватого или коричневого цвета. Изнутри кисты выстланы мерцательным или многослойным цилиндрическим эпителием, а в их стенке часто обнаруживаются хрящевые элементы, слизистые железы, гладкие мышечные и эластические волокна. Паратрахеальные кисты могут инфицироваться и, постепенно увеличиваясь в объеме, оказывать давление на органы средостения.

ВРОЖДЕННЫЕ  ТРАХЕАЛЬНЫЕ СВИЩИ

 

• Врожденные трахеальные свищи — это разновидность так называемых жаберных, или бронхиогенных, свищей шеи. Они образуются в случаях неполного исчезновения жаберных карманов и жаберных бороздок. Свищи могут быть:
• полные, или сквозные
• неполные— наружные и внутренние.

Редко встречающиеся  полные трахеальные свищи открываются  одним отверстием в трахее, обычно  в ее шейном отделе, а другим  — на коже шеи.