Пороки сердца

    - фракция выброса < 40-50% (норма 55%)

    - конечный диастолический размер > 70 мм 

    - конечный систолический размер > 50 мм

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ  ТЕРАПИЯ                             ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ

 

• при развитии хронической сердечной недостаточности:
• диуретики
• небольшие дозы ИАПФ (следить за давлением)
• сердечные гликозиды (осторожно, преимущественно при возникновении тахисистолической мерцательной аритмии)
• при выраженных стенокардитических болях:
• -адреноблокаторы (осторожно)
• небольшие дозы пролонгированных нитратов

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ  ТЕРАПИЯ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

 

 

• периферические вазодилятаторы (короткими курсами)
• при необходимости – диуретики (тиазидные, петлевые, спиронолактоны)
• при развитии ХСН – сердечные гликозиды

                                          ингибиторы АПФ

• при выраженной тахикардии – небольшие дозы -адреноблокаторов

 

МИТРАЛЬНЫЕ  ПОРОКИ СЕРДЦА

Митральные  пороки сердца 

 

•  Стеноз митрального клапана
• Недостаточность митрального клапана
• Пролапс митрального клапана

Митральный  стеноз  

 

• Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, препятствующее во время систолы левого предсердия физиологическому току крови из него в левый желудочек.
• ПРИЧИНЫ
•  92-97% ревматизм
• 5% СД
• 2% - травмы
• 2-4% - инфекционный эндокардит
• Крайне редко – врожденный (синдром Лютембаше)

 

Типичный пациент 
Женщины (до 75%)  молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом

 

Модифицированные  критерии  
Джонса (1992) 

 

•

 
Классификация митрального  
стеноза

 

(в норме  площадь митрального отверстия 4-6 кв.см.)

• 1 степень (легкая) - более 2 кв.см.
• 2 степень (умеренная) - 1,0-2,0 кв.см.
• 3 степень -(тяжелый, критический) - менее 1 кв.см.

поражение  клапанов  сердца при ревматизме  не носит изолированного характера  и процесс всегда в той или  иной 

мере захватывает  все сердце по типу панкардита.

Стеноз митрального  отверстия

 

• Типичный пациент
• Женщины молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом
• Основные жалобы
• Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженном стенозе МК
• Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта
• Основные симптомы
• Пульс: часто - мерцательная аритмия
• Аускультация: громкий («хлопающий») I тон, тон открытия МК в начале диастолы после которого следует низкочастотный мезодиастолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума. 

 

Стеноз митрального  отверстия 

 

• Диагноз
• ЭКГ: обычно мерцательная аритмия
• Рентгенография: признаки дилатации левого предсердия - митральная конфигурация сердца (уплощение левого контура сердца, сглаженность талии  сердца, симптом двойной тени по правому контуру сердца). Легочная гипертензия.
• Эхо-КГ: ревматически измененный МК и дилятация левого предсердия. При допплерографии регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции МК и градиет давления между ЛП и ЛЖ.
• Дополнительное обследование
• Катетеризация сердца проводится для оценки выраженности стеноза, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК.
• Комментарий
• Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта

 

тяжелая степень митрального стеноза

Схема анатомической  и функциональной недостаточности  митрального клапана: 1 — органическая  недостаточность; 2 — функциональная  недостаточность; 3 — относительная  недостаточность (стрелки указывают  обратный ток крови во время  систолы).

Недостаточность  митрального клапана

 

• Типичный пациент
• Повреждение створок клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит)
• Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию различной степени выраженности и чаще встречается среди женщин независимо от возраста
• Пациенты с подклапанной патологией (дисфункция папиллярных мышц или разрыв хорд), обычно пожилого возраста 
• Основные жалобы
• Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МК
• Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта
• Основные симптомы
• Пульс: часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмия
• Аускультация: пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.

Недостаточность  митрального клапана 

 

• Диагноз
• ЭКГ: фибрилляция предсердий, может быть синусовый ритм
• Рентгенография: дилатация левого предсердия и кардиомегалия обычно менее выражены, чем при стенозе МК. Признаки легочной гипертензии  при выраженной митральной регургитации.
• Дополнительное обследование
• Катетеризация сердца проводится для оценки степени митральной регургитации, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК.
• Комментарий
• Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта

Митральная  недостаточность.

 

• Частота митральной недостаточности 
• 1,5  %. среди всех пороков сердца
• Варианты
• Острая при разрыве сухожилий хорды с быстрым формированием сердечной недостаточности
• хроническая при ревматизме с медленным формированием сердечной недостаточности

 

Клиническая  картина митральной недостаточности

 

• Обусловлена гемодинамическими расстройствами (регургитация крови во время систолы из ЛЖ в ЛП)
• При рефлюксе 5-10 мл - нет выраженных гемодинамических расстройств
• Рефлюкс более 20 мл - приводит к дилятации левого предсердия и левого желудочка.

Диагностика  недостаточности митрального клапана

 

 

 

• Прямые признаки

 

• Косвенные признаки

Прямые признаки

 

• Систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона

 

• Появление III тона на верхушке и сочетание его с систолическим шумом и ослаблением I тона

Прямые признаки  митрального стеноза

 

• Усиление I тона, диастолический шум
• Тон открытия митрального клапана
• Ритм перепела
• Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет увеличения ушка левого предсердия)
• Пальпаторно «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца

В течение  митрального стеноза выделяют 3 периода:

 

• Компенсации.
• Легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка.
• Правожелудочковой недостаточности (застой в большом круге кровообращения).

Осложнения  митрального стеноза:

 

• Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
• Хроническая сердечная недостаточность
• Нарушения ритма (мерцательная аритмия).
• Тромбоэмболический синдром.
• Присоединение инфекционного эндокардита.
• Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии

Прямые признаки  аортальной недостаточности 

 

• Диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины
• Ослабление или исчезновение II тона
• I тон ослаблен
• Пресистолический шум Флинта на верхушке
• Систоличнский шум во втором межреберье справа

 

 

 

• ЭКГ: гипертрофия левого желудочка,  при легочной гипертензии-признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия
• Рентгенография: дилатация восходящего отдела аорты
• Эхо-КГ:  кальцифицированный неподвижный аортальный клапан и гипертрофия левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет уточнить выраженность стеноза.
• Дополнительное обследование