Пороки сердца и беременность

ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ

1.       Причины неблагоприятных  исходов беременности и родов  у беременных с

пороками сердца.

-недостаточное или нерегулярное  обследование беременных в женской  консультации

-отсутствие комплексного наблюдения  за беременной акушером и терапевтом

-сознательный отказ некоторых  беременных от врачебного наблюдения (из-за

стремления к материнству без  учета возможности опасных последствий  для

здоровья и жизни)

-неэффективные лечебные мероприятия

-ошибки в ведении родов и  послеродового периода

2. Основные задачи при обследовании  беременных с пороками сердца  на уровне

женской консультации.

-тщательный сбор анамнеза (в  том числе акушерского)

-установление акушерского диагноза

-распознавание порока сердца, его  формы, изменений миокарда и  других органов

-выявление признаков нарушения  кровообращения

-распознавания ревматизма, его  активности

-выявление очаговой инфекции, других  сопутствующих нарушений

3.       Стадии развития  митрального стеноза по Бакулевой  – Дамир,

допустимость беременности и родов  в каждой стадии.

-1: отсутствуют признаки декомпенсации.  Допустимы и беременность, и

самопроизвольные роды

-2: начальные проявления СН: одышка  после физической нагрузки. Беременность

можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах  –выключение

потуг и родоразрешение щипцами.

-3: застой в легких, повышение  венозного давления, увеличение  печени.

-4: застой в МКК и БКК резко  выражен, печень резко увеличена,  плотная,

периферические отеки, значительно  повышено венозное давление, м.б. асцит.

-5: дистрофическая стадия.

В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически  противопоказана.

4.       Возможности  беременности и родов для женщин  с врожденными,

комбинированными пороками и после  операций на сердце.

Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило

противопоказана. При врожденных пороках  вопрос о беременности решается

индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений.

При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность

противопоказана.

После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило

через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у

женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции,

развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит,

митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность

противопоказана.

5.       Методы прерывания  беременности у женщин с пороками  сердца.

В сроки до 12 недель производят медицинский  аборт. При расширении канала ШМ

пользуются вибродилататором, далее  производят выскабливание полости  матки.

При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое

кесарево сечение под интубационным  наркозом с применением релаксантоов

короткого действия (листенон).

6.       Показания для  родоразрешения кесаревым сечением  у женщин с пороками

сердца.

-возвратный и подострый септический  эндокардит

-митральная недостаточность с  резко выраженной регургитацией

-митральный стеноз, не поддающийся  хирургической коррекции

-аортальные пороки с НК

сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода,

предлежание плаценты, узкий таз)

7.       Особенности  ведения родов через естественные  родовые пути у женщин с

пороками сердца.

До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин

В1. Обезболивание проводят закисью  азота с кислородом.

При явлениях декомпенсации дают вдыхать  увлажненный кислород

Когда головка плода опустится  в полость или на дно таза, накладывают

акушерские щипцы под закисно-кислородным  наркозом.

После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м

эргометрин или метилэргатаимн.

Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание

гемодинамических нарушений.

8.       Компоненты комплекса  лечебно-профилактических мероприятий  при

ведении беременных с пороками сердца.

-соответствующий гигиенический  режим

-лечебная физкультура

-лечебное питание

-психопрофилактическая подготовка  к родам

-оксигенотерапия

-медикаментозное лечение

                         ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ                        

1.       Акушерские и  общие осложнения пиелонефрита  у беременных.

-угроза прерывания беременности

-самопроизвольный аборт

-преждевременные роды

-поздний токсикоз

-ОПН

-септицемия и септикопиемия

-бактериальный шок

2.       Показания к  досрочному родоразрешению через  естественные родовые

пути и кесаревым сечением  у женщин с пиелонефритом.

-сочетание пиелонефрита с тяжелыми  формами позднего токсикоза

-отсутствие эффекта от проводимого  лечения

-ОПН

-гипоксия плода

для КС:

-полное предлежание плаценты

-узкий таз

-поперечное положение плода.

Т.е., только акушерские показания.

3.       Наиболее частые  сроки обнаружения пиелонефрита  во время беременности

и после родов.

-24-29 недель

-32-34 недели

-39-40 недель

-2-5 день после родов

-10-12 дни после родов

4.       Лечение пиелонефрита  у беременных.

В 1 триместре применяют полусинтетические  пенициллины:

-ампициллин до 2 г/сут

-оксациллин ло 3 млн.ед/сут

-метициллин до 4 млн.ед/сут

Во 2-3 триместрах можно аминогликозиды:

-гентамицин до 80-120 мг/сут

-канамицин 1-5-2 г/сут

Применяют и цефалоспорины до 2-4 г/сут.

Кокковая флора успешно лечится  эритромицином (2г/сут), олеандомицином (2г/сут).

К курсу лечения добавляется 5-НОК  на 2 недели, а также уроантисептики:

невиграмон, уросульфан, фурагин.

Общеукрепляющее лечение состоит  в назначении десенсибилизирующих  средств,

витаминов, седативных препаратов.

5.       3 степени риска  при пиелонефрите у беременных (по Шехтману).

1 степень: неосложненный пиелонефрит,  возникший во время беременности

2 степень: хронический пиелонефрит,  существовавший до беременности

3 степень: пиелонефрит с гипертонией  или азотемией, пиелонефрит единственной

почки.

У больных с 3 степенью риска беременность противопоказана.

6.       Формы хронического  гломерулонефрита, их основные клинические  и

лабораторные симптомы у беременных.

Нефротическая форма:

-протеинурия до 30-40 г/л

-гипопротеинемия до 40-50 г/л

-отеки

-гиперхолестеринемия

Гипертоническая форма:

-высокое АД

-незначительная гематурия, цилиндрурия

-расширение левой границы сердца

-изменения на глазном дне

Смешанная (отечно-гипертоническая) форма:

Имеются все признаки, но те или  иные преобладают.

7.       Осложнения беременности, возникающие при гломерулонефрите.

-поздний токсикоз

-нарушение маточно-плацентарного  кровообращения

-отставание плода в развитии, гипотрофия

-нарушение свертывающей системы  у женщины, вызывающее преждевременную

отслойку нормально расположенной  плаценты

8.       Показания для  досрочного родоразрешения женщин  с гломерулонефритом.

-обострение хронического гломерулонефрита  с нарушением функции почек

-нарушение белкового обмена  с нарастанием азотемии

-повышение АД

-присоединение тяжелых форм  позднего токсикоза

-отсутствие эффекта от проводимого  лечения

-ухудшение состояния плода

                   ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  И БЕРЕМЕННОСТЬ                  

1.       Осложнения беременности  при патологии щитовидной железы  у женщин.

-выкидыши

-токсикозы

-мертворождения

-аномалии развития плода

2.       Осложнения беременности  у женщин с гипертиреозом.

-выкидыши в 1 половине

-преждевременные роды

-частое развитие токсикоза преимущественно  в 1 половине беременности

-у больных со средней степенью  тяжести тиреотоксикоза с 28-30-й  недели

возможно развитие сердечной недостаточности, мерцательной аритмии.

3.       Диагностические  критерии гиперфункции щитовидной  железы у беременных.

-увеличение щитовидной железы

-частый пульс во время сна

-тахикардия, превышающая функционально  допустимую у беременных

-экзофтальм

-аномальное снижение массы тела

-значительное повышение уровня  тироксина в плазме крови

4.       Лечение гипертиреоза  у беременных.

Легкая степень:

-дийодтирозин по 0.05 2 раза в день

-экстракт валерианы

-витаминотерапия

-отмена дийодтирозина за 2-3 недели  до родов

Средняя и тяжелая степень:

-мерказолил, возможно с ранних  сроков беременности под контролем  уровня

тиреоидных гормонов в крови

-при отсутствии эффекта от  консервативного лечения – хирургическое  лечение во

2 триместре

-при обострении тиреотоксикоза  после родов – подавление лактации  и лечение

мерказолилом

5.       Ведение беременных  с патологией щитовидной железы  в условиях женской

консультации.

-частота явок индивидуальна,  но чаще чем в норме

-исследование уровня ТТГ в  крови каждые 5 недель

-ЭКГ

-консультации специалистов:

терапевт 2 раза в месяяц

эндокринолог при взятии на учет и в 32 недели

-госпитализация до 12 недель для  решения вопроса о сохранении  беременности

-проведение оздоровительных мероприятий:

лечение по рекомендациям эндокринолога

профилактика прерывания беременности, токсикоза 2 половины

6.       Осложнения беременности  у женщин с гипофункцией щитовидной  железы.

-тяжелые гестозы, эклампсия

-антенатальная гибель плода

-глубокие аномалии развития  плода

-упорная слабость родовой деятельнояти

7.       Основные жалобы  и клинические симптомы, характерные  для гипотиреоза

у беременной.

-вялость, сонливость, снижение  памяти, сухость кожи, выпадение  волос,

ломкость ногтей, упорные запоры, зябкость, боли в мышцах, кровоточивость

десен, разрушение зубов.

-бледность кожи, отечность, замедленная  речь, медлительность движений,

хриплый голос, ЧСС –52-60 в минуту. Снижение уровня ТТГ при низком или

нормальном уровне тиреоидных гормонов

8.       Признаки врожденного  гипотиреоза у плода.

-затрудненное дыхание

-цианоз

-желтуха и гипербилирубинемия  более недели

-пупочная грыжа у 50%

-необычное спокойствие (летаргия)

-плохо сосет

-большой язык

-запоры

-короткие конечности, седлообразный  нос, широко расставленные глаза

-гипорефлексия

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ  ИНФЕКЦИЯХ

                               МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ                              

                При риске развития инфекции  мочевыводящих путей:               

1.Явки:             в 1 половину – 1 раз в месяц

с 24 по 32 неделю – 2 раза в месяц

с 32 недели – по приказу №430

2.Обследование:          ОАМ в 1 половину – 1 раз в  месяц, на 26-32 неделе –

еженедельно

проба Нечипоренко по показаниям

анализ крови по приказу №430

3.Консультации специалистов:

терапевта женской консультации по показаниям

4.Госпитализация согласно имеющемуся  фактору риска.

5.Оздоровительные мероприятия:

санация очага инфекции

курсы профилактического лечения  как при хр. пиелонефрите.

                         При бессимптомной бактериурии:                        

1.Явки:             в 1 половину – 1 раз в месяяц

во 2 половину – 2 раза в месяц

2.Консультации специалистов:

терапевта женской консультации до исчезновения бактериурии еженедельно, затем

– 1 раз в месяц

уролога по показаниям

3.Обследование:          ОАМ еженедельно до нормализации, затем 1  раз в

месяц до 26 недель, на 26-32 неделе еженедельно, далее – 2 раза в месяц

проба Нечипоренко, активные лейкоциты

УЗИ почек

4.Госпитализация по показаниям.

5.Оздоровительные мероприятия:

курс лечения 10-12 дней (препараты  толокнянки, мочегонный чай, а/б-препараты)

профилактические противовоспалительные  курсы на 18-20, 26-32, 39 неделе по

10-12 дней

санация очагов инфекции

6.Профилактика невынашивания беременности.

                          При хроническом пиелонефрите:                         

1.Явки:                         3-4 раза в месяц

2.Обследование:          ОАМ 2 раза в месяц

ОАК  1 раз в месяц

проба Нечипоренко 1 раз в 4 месяца

офтальмоскопия 1 раз в 4 месяца

б/х крови (мочевина, остаточный азот, общ. белок, холестерин) при обострении

УЗИ почек

3.Консультации специалистов:

терапевт женской консультации в порядке диспансерного наблюдения 2 раза в

месяц, при обострении – еженедельно  до ликвидации симптомов

уролог, нефролог (по показаниям)