Пороки сердца и беременность

4.Госпитализация:        12, 18 недель – плановая

за 10 дней до предполагаемых родов

при обострении в любом сроке

5.Оздоровительные мероприятия:

санация очагов хронической инфекции

курсы профилактического противовоспалительного лечения в 18-20, 26-28, 38

недель и через 12 дней после родов (мочегонный чай, клюквенный морс

При переходе из ремиссии в острую фазу добавляется а/б-лечение: нитрофураны,

5-НОК,невиграмон, антибиотики (ампициллин  по 2 г/сут, оксациллин по 3

млн/сут, пенициллин по 2 млн/сут) в  течение 10-12 дней.

                            Проводится профилактика:                           

-внутриутробной гипоксии плода

-послеродовой гнойно-септической  инфекции

-железодефицитной анемии

-недонашивания

-позднего токсикоза

        3 степени риска  акушерской патологии для женщин  с пиелонефритом:       

1 степень:                    неосложненный пиелонефрит, возникший  во время

беременности, бессимптомная бактериурия

2 степень:                    хронический пиелонефрит, существовавший  до

беременности

3 степень:                    пиелонефрит с гипертонией или  азотемией,

пиелонефрит единственной почки

                         ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ :                        

                       С риском развития сахарного  диабета                      

1.Явки:             до 28 недель – 1 раз в 2 недели

после 28 недель – еженедельно

2.Обследование:          сахар крови (натощак) во 2-3 триместре

ТТГ (при глюкозурии и нормальном сахаре крови)

сахар в суточной моче

3.Консультации специалистов:

эндокринолог, терапевт, окулист –  по показаниям

4.Оздоровительное лечение:

диета с ограничением углеводов

3-4 курса профилактики по 10 дней  в течение беременности:  кислородные

коктейли, витамины группы В, рутин, липотропные  средства

                При сахарном диабете (латентном,  скрытом, явном)               

1.Явки:             до 32 недель – 2 раза в месяц

после 32 недель – 3-4 раза в месяц

2.Обследование:          ТТГ при взятии на учет, в  3 триместре и по показаниям

сахар крови 2-3 раза в месяц

сахар в моче 2-3 раза в месяц

ацетон в моче 2-3 раза в месяц

офтальмоскопия

УЗИ плода 2-3 триместр

3.Консультации специалистов:

окулист при взятии на учет и в 32 недели

эндокринолог в порядке диспансерного  наблюдения

невропатолог по показаниям

4.Госпитализация:

плановая в 12-22 недели, 32 недели

дородовая в 35 недель

5.Оздоровительные мероприятия:

взятие на учет в ранние сроки  для решения вопроса о продолжении  беременности

нормализация режима труда и  отдыха

курсы профилактического лечения (3-4 по 10 дней)

диета с ограничением углеводов

гипогликемические препараты по назначению эндокринолога

                            Проводится профилактика:                           

-токсикоза 2 половины беременности

-пиелонефрита

-анемии

-внутриутробной гипоксии плода

-крупного плода

-гепатопатии

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Изменения в углеводном обмене при  беременности:

-снижение толерантности к глюкозе

-снижение чувствительности к  инсулину

-повышение циркуляции свободных  жирных кислот

Это следствие воздействия плацентарных гормонов – плацентарного лактогена,

прогестерона, кортикостероидов.

Плацентарный лактоген повышает уровень  свободных жирных кислот в сыворотке

крови. СЖК используются для покрытия энергетических затрат материнского

организма, в то время как глюкоза  сохраняется для плода.

При беременности физиологические  изменения углеводного обмена сходны с

таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность считается

                             ДИАБЕТОГЕННЫМ ФАКТОРОМ.                            

Клиническая классификация сахарного  диабета беременных:

1.Явный диабет беременных.

     1 степень тяжести:      уровень глюкозы натощак не более 7.7 ммоль/л

кетоза нет

нормализация гипергликемии достигается  диетой

     2 степень тяжести:      уровень глюкозы натощак не более 12.21 ммоль/л

кетоза нет либо он устраняется  диетой

     3 степень тяжести:      уровень глюкозы натощак более 12.21 ммоль/л

тенденция к развитию кетоза

ангиопатии

2.Транзиторный диабет беременных.

Признаки сахарного диабета  существуют только во время беременности, исчезают

после родов. Эта форма составляет 50% от всех случаев диабета беременных.

3.Латентный (субклинический) диабет.

Диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность к глюкозе.

4.Угрожающий диабет беременных.

-женщины, имеющие больных диабетом  родителей или

ближайших родственников

-женщины, родившие детей весом  более 4.500г

группы риска

-женщины с избыточной массой  тела

-женщины с глюкозурией

КЛИНИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА У  БЕРЕМЕННЫХ:

сухость во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит, уменьшение массы тела,

общая слабость, кожный зуд, особенно в области наружных половых органов,

пиорея, фурункулез

                          ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА:                         

-диабетическая (кетонемическая) кома

-гипогликемическая кома

      ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ  И КЕТОНЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ.     

    

Признаки	Кетонемическая кома	Гипогликемическая кома
Скорость нарастания симптомов	Постепенно, за несколько  дней	Быстро, за несколько часов
Запах ацетона	Резкий	Отсутствует
Дыхание	Шумное, типа Куссмауля	Нормальное, иногда поверхностное
Кожа	Сухая, тургор снижен	Влажная, тургор в норме
Язык	Сухой, с налетом	Влажный
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный
Сухожильные рефлексы	Снижены или не определяются	Нормальные
Пульс	Частый	Вариабельный
Артериальное давление	Снижено	Нормальное
Сахар в моче	В большом количестве	Нет
Кетоновые тела в крови	Повышены	Норма
Лейкоциты крови	Повышены	Норма

 

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ

САХАРНОГО ДИАБЕТА

-углубление сосудистых нарушений  в различных органах

-нарастание тяжести диабетических  нефропатий, ретинопатий

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ТЕЧЕНИЕ  БЕРЕМЕНОСТИ

-преждевременное прерывание беременности             15-31%

-поздний токсикоз (повышение АД  и отеки)                            30-50%

-многоводие

20-30%

-воспалительные заболевания мочеполовой

сферы

16%

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА У  МАТЕРИ НА ПЛОД

-большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации

-внешний кушингоидный облик  за счет большой массы жировой  ткани

-гипертрофия островков поджелудочной  железы

-большие размеры сердца

-уменьшение массы головного  мозга и тимуса

-функциональная незрелость органов  и систем

-метаболический ацидоз в сочетании  с гипогликемией

-респираторные расстройства

-врожденные аномалии развития (в том числе синдром каудальной  регрессии,

встречающийся только при сахарном диабете – недоразвитие нижней части

туловища и конечностей)

Эти новорожденные независимо от срока  гестации считаются НЕДОНОШЕННЫМИ  и

нуждаются в специальном уходе.

       ВЕДЕНИЕ РОДОВ  ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ  ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ      

1.Заблаговременная многодневная  подготовка родовых путей по  существующим

схемам. При отсутствии эффекта  – родоразрешение кесаревым сечением.

2.Родовозбуждение начинается с  амниотомии. Если через 1-1.5 часа  после

излития вод не развилась регулярная родовая деятельность, то необходимо

создать гормональный фон и стимулировать  роды окситоцином в комбинации с

простагландинами на фоне применения спазмолитических средств.

3.Для предупреждения вторичной  слабости родовой деятельности  при затянувшемся

1 периоде родов – обеспечить  акушерский сон-отдых (ГОМК, виадрил  )

4.В родах постоянно контролируется  состояние плода (кардиомониторный

контроль), проводится профилактика внутриутробной гипоксии, терапия позднего

гестоза.

5.Для профилактики тяжелой декомпенсации  сахарного диабета в родах  необходимо

регулярно определять уровень гликемии (через 2-3 часа) и корректировать его

назначением дробных доз инсулина или глюкозы.

6.При неподготовленных родовых  путях, отсутствии эффекта от  родовозбуждения

или появлении симптомов нарастающей  внутриутробной гипоксии плода необходимо

закончить роды кесаревым сечением.

                    ПОКАЗАНИЯ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ                   

                              ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ                             

-наличие сосудистых осложнений  диабета, прогрессирующих во время  беременности

-лабильный диабет со склонностью  к кетоацидозу

-прогрессирующая гипоксия плода  при отсутствии условий для  срочного

родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не

менее 36 недель

-тяжелый, не поддающийся лечению  поздний токсикоз

-тазовое предлежание плода

-гигантский плод

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

                              ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ                             

-наличие прогрессирующих сосудистых  осложнений диабета (ретинопатии,

интракапиллярный гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией)

-инсулинорезистентные и лабильные  формы сахарного диабета

-сахарный диабет у обоих супругов

-сочетание сахарного диабета  и резус-сенсибилизации женщины

-сочетание сахарного диабета  и активного туберкулеза легких

-наличие в анамнезе рождения  детей с пороками развития  или гибели плодов

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА

-симптомы гипотиреоза с развитием  беременности уменьшаются

-у больных, постоянно принимающих  тиреоидин, во 2-й половине беременности

возникают симптомы гиперфункции щитовидной железы, прежде всего тахикардия.

Это следствие компенсаторного  увеличения функции щитовидной железы плода и

поступления тиреоидных гормонов от плода к матери

                       ВЛИЯНИЕ ГИПОТИРЕОЗА НА БЕРЕМЕННОСТЬ                      

-эклампсия

-внутриутробная смерть плода

-глубокие аномалии развития  у новорожденных

-невынашивание беременности

-развитие железо –фолиеводефицитной  анемии

-упорная слабость родовой деятельности

                 ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ  ТИРЕОТОКСИКОЗА                

-при легких формах во 2-й половине  беременности состояние обычно  улучшается и

у 28% женщин спонтанно достигает  эутиреоидного. Это связано с  повышением

гормоносвязывающих свойств крови  во время беременности

-при средней тяжести тиреотоксикоза  улучшение наступает значительно  реже. С

28-30 недели у большинства женщин  развивается сердечная недостаточность,

выраженная тахикардия, может быть аритмия.

                     ВЛИЯНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА НА БЕРЕМЕННОСТЬ                    

-невынашивание

-угрожающий выкидыш

-преждевременные роды

-ранний токсикоз

-поздний токсикоз с гипертензивным  синдромом

-роды протекают быстро (в среднем  около10 часов у первородящих)

    

ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ

 

Вопрос о сохранении беременности при пороках сердца решается с  учетом:

-активности ревматического процесса

-характера поражения сердца

-степени компенсации

-функционального состояния миокарда, а также других органов и  систем

-наличия сопутствующих заболеваний

-возраста женщины

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

    

Начало беременности – 16 недель

 В эти сроки наиболее часто

происходит обострение ревмокардита

     26-32 недели

Максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема

сердца, снижение гемоглобина

     35 недель-начало родов

Увеличение массы тела, затруднение  легочного кровообращения из-за высокого

стояния дна матки, снижение функции  диафрагмы

    

Начало родов-рождение плода

 Увеличение АД, систолического и

минутного объема сердца

Ранний послеродовый период

 

Возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и

внутриматочного давления