Хронический холлецистит

Введение

Холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря. Он бывает бескаменным (некалькулезный) и калькулезным (воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с образованием желчных камней – конкрементов). Калькулезный холецистит иногда называют желчнокаменной болезнью, но последняя может и не сопровождаться воспалительным процессом в желчном пузыре, образование конкрементов в этом случае зависит от ряда других факторов.

     К заболеваниям  желчного пузыря и желчных  путей относиться и так называемая дискинезия желчных путей – нарушение сократительной способности мускулатуры желчного пузыря, вследствие чего нарушается отведение желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Выделяют две формы дискинезии: гипертоническо-гиперкинетическую, для которой характерно гипертоническое состояние желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотонически-гипокинетическую, при которой выражено гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Как правило, дискинезия выступает не как самостоятельное заболевание, а сопровождает бескаменный или калькулезный холецистит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этиология и патогенез

 

     Причины развития как бескаменного, так и калькулезного холецистита во многом совпадают. В ряде случаев бескаменный холецистит предшествует калькулезному, так как воспаление является одним из факторов, способствующих развитию желчных конкрементов.

     Холецистит  может иметь острое течение,  когда воспалительный процесс  протекает бурно, и хроническое  – с умеренными клиническими проявлениями. И в том, и в другом случае воспалительный процесс развивается в результате проникновения в желчный пузырь микрофлоры из кишечника (так называемый восходящий путь) или из любого очага воспаления в организме через систему кровеносных или лимфатических сосудов (нисходящий). Различные кишечные инфекции: брюшной тиф, дизентерия – способствует воспалению желчного пузыря, так же, как и хронический неспецифический язвенный колит. Источниками нисходящей инфекции могут быть хронические отит, гайморит, воспаление придатков матки, пиелит, остеомиелит и др. Чаще из этих очагов проникают в желчный пузырь стафилококк, стрептококк.

     К холециститу  предрасполагает аллергия. Развитию холецистита способствует также застой желчи в желчном пузыре. Это связано с гипотонической дискинезией, запором. Застой желчи может вызвать малоподвижный образ жизни, редкий и обильный прием пищи и т.д. Непосредственному проникновению в желчный пузырь микрофлоры и развитию воспалительного процесса в нем способствует ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке) или значительное понижение секреторной активности желудочного сока, так как соляная кислота обладает бактерицидным свойством. Во время развития воспалительного процесса в желчном пузыре, в его слизистой оболочке и в подслизистом слое образуется лейкоцитарные и лимфоидные инфильтраты.

     Воспаление  может быть катаральным, гнойным,  реже – гангренозным. Желчный  пузырь деформируется за счет  склерозирования. Желчный пузырь  деформируется за счет склерозирования. Возможно прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита, перидуоденита и др.

     Возможно  распространение воспалительного  процесса на внутрипеченочные  желчные ходы с развитием холангита, гепатита и цирроза печени.

 

 

Клиническая картина

 

     Течение  холецистита может быть достаточно  долгим при явлениях умеренного  катарального воспаления.

     Симптомы. Боль в области правого подреберья, - иногда – в эпигастральной  области. Усиление боли связано  с приемом обильной жареной, острой, слишком холодной пищи, газированных напитков.

     Хроническому  холециститу сопутствуют дискинезия  желчевыводящих путей. При гипотоническом  варианте дискинезии боли постоянные, ноющего характера. Иногда беспокоит  чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает интенсивный. Боль при хроническом холецистите иррадирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.

     Диспептический синдром: рвота (при сопутствующем гастродуодените), которая провоцируется погрешностью в диете или приемом алкоголя; в период обострения – тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким.

     Кожный  зуд иногда наблюдается при  хроническом некалькулезном холецистите  и часто – при калькулезном.

     Повышение температуры тела – встречается при обострении заболевания.

     Астено-невротический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность. В период обострения возможно появление рефлекторной стенокардии.

     Объективно: иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи, сосудистые «звездочки» - на коже грудной клетки. Болезненна пальпация в области проекции желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (симптом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Определяется положительный симптом Мюсси-Георгиевского – боль при давлении кончиком указательного пальца на точку между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, справа выше ключицы (правосторонний френикус-симпом).

     Можно выделить  «клинические маски» хронического холецистита (преобладание симптома или симптомов, доминирующих над другими симптомами холецистита):

• желудочно-кишечная маска (преобладают диспептические жалобы);
• кардиальная (кардиалгия, рефлекторная стенокардия);
• «неврастеническая» (неврастенический синдром);
• «ревматическая» (субфебрильная температура тела, сердцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потливость, изменения на ЭКГ);
• «тиреотоксическая» (невротические расстройства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость);
• «солярная маска» (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).

     Осложнения. Наиболее часто отмечается гепатохолангит с возможным развитием билиарного цирроза печени, холецистопанкреатита, реактивного гепатита (гепатит-спутник). Серьезным осложнением калькулезного холецистита, желчнокаменной болезни является желчная (печеночная) колика – приступ сильнейших болей в правом подреберье с возможной закупоркой конкрементом печеночного, пузырного или общего желчного протока и последующим развитием обтурационной желтухи, водянки или эмпиемы (скопление гноя) желчного пузыря.

 

 

Диагностика

 

     Дуоденальное зондирование – в порции В: скопления лейкоцитов, хлопья и слизь, цилиндрический эпителий, кристаллы холестерина и кальция билирубината (при калькулезном холецистите).

     УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря  более 2 мм, неравномерность контуров  или уменьшение желчного пузыря  и деформация.

     Холецистография – замедление опорожнения желчного пузыря, камни – при калькулезном холецистите.

     ОАК – умеренный  лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной  формулы влево, увеличение СОЭ.

     БАК – при обострении  увеличивается количество сиаловых  кислот, фибрина, при калькулезе – билирубина.

    

 

Лечение

 

     Бескаменный  холецистит лечится амбулаторно.  В качестве противобактериальной терапии применяют антибиотики широкого спектра действия: доксициклин, эритромицин, цефалоспорины. Предварительно в желчи определяют микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. При полной нечувствительности микроорганизмов к антибиотикам назначают сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, бисептол). Длительность курса лечения антибиотиками определяется индивидуально в зависимости от интенсивности воспалительного процесса.

      Желчегонные  средства назначают в зависимости  от преобладания того или иного  вида дискинезии. При гипотонической  дискинезии, сопутствующей холециститу,  рекомендуются желчегонные средства, способствующие сокращению мускулатуры  желчного пузыря (25% или 40% раствор сульфата магния, назначаемый внутрь по 1 столовой ложке на 0,5 стакана воды). При гипертонической дискинезии такие желчегонные применять нецелесообразного, назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин). Желчегонные средства (хологон, аллохол, дехолин, холензим, мексаза, лиобил) и синтетические холеретики (циквалон, оксафенамид), желчегонные растительного происхождения (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин) систематически назначают для дренирования желчных путей. При хроническом холецистите эффективны минеральные воды, обладающие свойством разжижать желчь. Минеральные воды (Ессентуки, Славяновская, Смирновская, Миргородская) лучше употреблять в подогретом виде 4-6 раз в день по 0,5 стакана до еды.

     При   болях и мучительной рвоте  назначают периферические М-холинолитики  – раствор атропина сульфата, метацина, платифиллина гидротартрата  или гастроцепин внутрь.

     Своевременное  и продолжительное лечение бескаменного  холецистита во многом способствует предупреждению его перехода в калькулезный холецистит, желчнокаменную болезнь.

     При калькулезном холецистите  и желчнокаменной болезни в большинстве случаев показано хирургическое лечение. Чаще всего операция заключается в удалении желчного пузыря.

     При лечении  холециститов, особенно бескаменных,  большая роль отводится диете,  промыванию желчных путей с  помощью зонда и беззондовых  тюбажей. Сущность тюбажа состоит в следующем: больной выпивает стакан теплой минеральной воды или отвара шиповника и на 1 час ложится на правый бок с грелкой в области печени.

     При холециститах также показано санаторно-курортное лечение, назначение лечебных грязей, различных физиотерапевтических процедур.  

 

    

Профилактика

 

     Первичная профилактика заключается в рациональном питании, соблюдении режима питания, в своевременном лечении воспалительных заболеваний системы пищеварения.

     Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациентов в поликлинике.

     Задачи  диспансеризации:

• 1-2 раза в год контрольное обследование у терапевта;
• 1 раз в год – фракционное дуоденальное зондирование;
• УЗИ, ФГДС, холецистография;
• ОАК, ОАМ, БАК – 1 раз в год;
• лечебное питание, ЛФК;
• профилактическое лечение (диета, витамины, желчегонные, ЛФК, курс лечения минеральной водой).

 

 

 

 

 

 

 

Сестринский процесс  при холецистите

 

      1 этап. Сестринское обследование.

     При обследовании  пациентов с хроническим холециститом  медицинская сестра учитывает  жалобы пациента на боли в  правом подреберье, ощущение в  горечи и металлического вкуса во рту, отрыжку воздухом, тошноту, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а так же раздражительность, бессонницу, кожный зуд, общую слабость. Имеет значение детализация каждой жалобы. Важно выяснить, после какой пищи и через какое время после еды возникает боль, каков цвет мочи. Кроме этого, определяются проблемы пациента: незнание возможности в лечении использовать адекватную диету, страх перед возможными осложнениями, неудобства, связанные с обследованиями органов пищеварения.

     При объективном  обследовании медицинская сестра  выявляет интеричность склер,  кожи, сосудистые «звездочки» и геморрагии на коже, увеличении печени.

     У пациентов  с таким диагнозом нарушены  такие потребности как:

     1 потребность во сне и отдыхе – бессонница из-за постоянного кожного зуда

     2 потребность в адекватном питании – нарушение аппетита, вследствие возникновения боли в правом подреберье, которая усиливается после приема жареной, острой, слишком холодной пищи в газированных напитках

     Беспокойство  пациента из-за изменения цвета  кожи и чувства горечи во  рту. 

      2 этап. Сестринская диагностика.

     1 настоящие проблемы. Боль в области правого подреберья постоянного характера, и диспепсические явления, ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации, бессонница, общая слабость, кожный зуд, повышение температуры при обострении.

     2 приоритетные проблемы.

     Боли в  области правого подреберья и  бессонница из-за зуда.

     3 потенциальные проблемы:

холангит, холецистопанкреатит, гепатит, желчная колика

 

     3 этап. Планирование сестринских вмешательств.

   Цель:

Краткосрочная: через 2-3 дня пациент будет спокойно спать, не испытывая зуда

Долгосрочная: через неделю у пациента исчезнет зуд и будет здоровый сон

 

  

 

 

 

 

 

 

 

1. Создать пациенту  удобное положение в постели 2. Организовать влажное  обтирание кожи 2 раза в день 3. Смазывать кожу после  обтирания болтушкой с анестезином 4. Обеспечить пациента диетой с ограничением белковой и экстрактивной, острой пищи 5. Предоставить возможность  пациенту пить много жидкости 6. За 30 минут до сна  по назначению врача давать  пациенту седативного средства

       План сестринских вмешательств  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

     Цель:

 

Краткосрочная: через 30 минут пациент  не будет испытывать острую боль в  правом подреберье

Долгосрочная: через 10 дней пациент вообще не будет  испытывать боль