Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• чаще у мужчин;
• частота – 0,2-0,6% (по некоторым данным – до 6%) среди взрослого населения;
• преимущественно средний и пожилой возраст.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические  факторы:

1. Алкоголь – главный фактор.

2. На втором месте по частоте  – заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит), такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».

3. Злоупотребление жирной, соленой, перченой, копченой, острой пищей. Отложения жира повышают внутрипротоковое давление и затрудняют отток панкреатических ферментов.

4. Лекарственная интоксикация – в первую очередь, ГКС и эстрогены.

5. Вирусы и бактерии, которые попадают в проток поджелудочной железы из 12-перстной кишки через фатеров сосочек.

6. Травматические поражения: тупая травма живота деформирует и склерозирует протоки, что повышает внутрипротоковое давление.

7. Генетическая предрасположенность.

8. Беременность на поздних сроках: из-за повышения внутрибрюшного давления происходит давление поджелудочной железы.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы развития:

2 главных направления:

• чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;
• затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления) этих ферментов из ткани железы.

И наступает АУТОЛИЗ (самопереваривание).

Алкоголь, к примеру, действует обоими путями: он является хорошим стимулятором секреции HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.

При калькулезном холецистите камни могут застрять в сосочке или попасть в панкреатические протоки, что также вызывает повышение внутрипротокового давления.

Еще одна причина – поздний срок беременности. Из-за повышения внутрибрюшного давления pancreas сдавливается и просвет ее протоков изменяется, что затрудняет отток панкреатического секрета. Эти изменения могут остаться и после беременности, что вызывает цепную реакцию аутолиза.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По морфологическим признакам:

1. Интерстициально-отечный

2. Паренхиматозный

3. Фиброзно-склеротический (индуративный)

4. Гиперпластический  (псевдотуморозный)

5. Кистозный

II. По клиническим проявлениям:

1. Болевой вариант

2. Гипосекреторный

3. Астеноневротический  (ипохондрический)

4. Латентный

5. Сочетанный

6. Псевдотуморозный (©  Капралов)

III. По характеру клинического течения:

1. Редко рецидивирующий (1 обострение в 1-2 года)

2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз в год)

3. Персистирующий

IV. По этиологии:

1. Билиарнозависимый

2. Алкогольный

3. Дисметаболический  (СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)

4. Инфекционный

5. Лекарственный

 

КЛИНИКА

Боль является ведущим клиническим признаком. Локализация ее зависит от того, какой отдел pancreas поражен:

• хвост – в левом подреберье, ближе к срединной линии;
• тело – по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;
• головка – справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.

Характеристика болевого синдрома		%
Клинические признаки	Боли в надчревной области Иррадиация:    в левую половину  спины    опоясывающие боли    боли без определенной  локализации Боли провоцировались  погрешностями в диете или  алкоголем Ограничение приема пищи из-за боязни возникновения болей	100 80,2 10,9 31,4 27,9 68,6 48,8

 

Боль появляется через 30-40 минут после еды, может быть очень интенсивной – тогда  могут понадобиться анальгетики  и даже наркотики.

Тошнота – часто сопровождает боль.

Рвота – у части больных, сопровождает болевой синдром, возникает через 30-40 минут после еды. Многократная, не приносит никакого облегчения.

Диарея – «панкреатогенный понос». Связана с нарушением внешнесекреторной функции pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов поджелудочной железы (они остались в ткани pancreas и занимаются аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного пищеварения – мало трипсина, липазы, амилазы. Понос характеризуется наличием большого количества каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот.

Признаки  нарушения всасывания (аминокислот, элементов эмульгированного жира, многочисленных витаминов, микроэлементов в тонкой кишке):

• снижение массы тела;
• признаки гиповитаминоза;
• сухость кожи;
• анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В₁₂) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;
• ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.

Внутрисекреторная недостаточность pancreas при ХП – вторичный СД.

Все это может привести к стойкой утрате трудоспособности.

 

ДИАГНОСТИКА

• клиническая симптоматика;
• анамнестические данные;
• лабораторные исследования:
• ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);
• повышение уровня липазы и трипсина в крови;
• диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;
• копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);
• определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);
• инструментальные методы:
• 1. УЗИ: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование может оказаться недостаточно информативным;
• 2. Эндоскопия: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация – косвенный признак);
• 3. Рентгеноскопия верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;
• 4. КТ – наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;

5.Ретрограднаяэндоскопическая холангиодуоденопанкреатикография: через эндоскоп специальной канюлей входим в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп) в просвет общего панкреатического протока вводим контраст. Затем ведем пациента в рентгенкабинет, где ему делается снимок. Контраст оказывается и в желчным протоках, где могут быть видны их сужение и извилистость, а также конкременты.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол №5п (панкреатический): ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение). Вся пища готовится в вареном виде. Питание 4-5 раз в сутки малыми порциями.

Медикаментозная терапия.

• Антисекреторные препараты: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.
• Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.
• Спазмолитики и анальгетики: 1) миолитики – папаверин (2% – 2 мл 3 раза в день в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% – 2 мл в/м или в/в в капельнице.
• Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.
• Витаминотерапия.

Физиотерапия: ультразвук на пораженную область, туда же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые процедуры (при стихании процесса): озокерит, парафин, грязевые аппликации. При разгаре: токи средней, высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.

Диспансерное  наблюдение: в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные тесты, УЗИ).

Хронический холецистит (ХХ) – это хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря (слизистой оболочки), в ряде случаев сопряженное с образованием в нем конкрементов.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Бактериальная инфекция (чаще всего попадает восходящим путем из 12-перстной кишки) – от стафилококков и стрептококков до кишечной и синегнойной палочки, протея.

Предрасполагающие факторы: ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей (особенно, животными жирами).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. ХХ бескаменный;

2. ХХ калькулезный;

3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).

 

По фазе процесса:

• обострение,
• ремиссия,
• стихающее обострение.

 

КЛИНИКА

Боль в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря:

• бескаменный холецистит – тянущие, ноющие, периодические;
• калькулезный холецистит – печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.

Боли иррадиируют вверх (почти всегда), в правую половину шеи.

Симптом Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге.

Симптом Кера – болезненная пальпация, особенно на вдохе.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножек кивательной мышцы.

Часто – горечь во рту, тошнота, в ряде случаев – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38С).

 

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные критерии:

• ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);
• дуоденальное зондирование – исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).

Инструментальная  диагностика:

• УЗИ – в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков – утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.
• рентгенологический метод – холецистография: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Диета: стол №5, ограничение жирных (в первую очередь, животный жир) и острых ингредиентов.

Медикаментозная терапия:

• антибиотики различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины – ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.
• спазмолитики в ряде случаев с анальгетиками: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин – анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);
• желчегонная терапия – ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики, холеретики. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N.B. При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.