Хроническая сердечная недостаточность

 

 

 

 

Хроническая сердечная недостаточность

 

 

 

 

Определение  
( ВНОК, 1999)

 

• ХСН – это синдром, развивающийся при различных заболеваниях ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца, гиперактивации н/г систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, ограничением физической активности, утомляемостью и избыточной задержкой жидкости.

 

 

 

 

Этиология  
(в России)

 

• ИБС до 70%, причем в 60% сочетается с ГБ
• Клапанные пороки 15%
• Кардиомиопатии и др.

 

 

 

 

Правило «половинок»  
(N. Sharpe & R. Doughty, 1998)  
 
 

 

 

 

 

Сердечно-сосудистый  
континуум – звенья патогенеза  
 
 

 

• Активация САС, РААС
• Увеличение выработки АДГ
• Компенсация (гипертрофия,        дилатация миокарда)
• Ремоделирование миокарда и периферических сосудов

 

 

 

 

 

Клиническая картина  
(признаки ЛЖН) 

 

• Одышка, удушье,

   тахипноэ, ортопноэ

• Акроцианоз (восст. Нв > 50 г/л)
• Тахикардия
• Крепитация, влажные хрипы

 

 

 

 

Клиническая картина  
(признаки ПЖН) 

 

• Гепатомегалия
• Отеки на ногах, асцит
• Набухание шейных вен
• С-м Плеше (гепато-югулярный пульс)

 

 

 

 

 

Классификация ХСН (NYHA) 
 

 

• I ФК – одышка лишь при значительной физической нагрузке
• II ФК – одышка, слабость при обычной физической нагрузке
• III ФК – одышка, слабость при малой физической нагрузке
• IV ФК – в покое

 

 

 

 

 

 

Отечественная  
классификация ХСН  
(В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, 1935г.)  
 

 

• СТ I - скрытая Н, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, утомляемость).
• СТ II - выраженная длительная Н, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.

 

 

 

 

Отечественная  
классификация ХСН  
 

 

• СТ II А - Н в покое выражена умеренно.

    Застой в одном, чаще в малом круге кровообращения.

• СТ II Б – Н становится постоянной в покое. Застои в обоих кругах
• СТ III – конечная дистрофическая с необратимыми структурными изменениями органов.

 

 

 

 

 

Оценка тяжести ХСН 
(проба 6-минутной ходьбы): 

 

Пациенты, способные пройти:

> 426 м – ФК I

От 300 до 425 м – ФК II

От 150 до 300м – ФК III

< 150 м – ФК IV

 

 

 

 

План обследования 

 

• Диагностические тесты по профилю основного заболевания (ИБС, ревматизм и др.)
• ЭХОКГ
• R-графия органов груд полости

 

 

 

 

 

 

Кардиомегалия

 

 

 

 

Аортальный стеноз

 

 

 

 

Эхо-КГ, М-режим: Норма

 

 

 

 

Эхо-КГ, М-режим, Гипопокинез ЗСЛЖ

 

 

 

 

Лечебная программа 

 

• Лечение основного заболевания
• Лечение ХСН

   - Немедикаментозная терапия (режим, диета, физ. реабилитация)

   - Медикаментозная терапия

 

 

 

 

 

 

Немедикаментозная  
терапия (диета):

 

• Главный принцип – ограничение потребления соли и в меньшей степени – воды. При любой стадии больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничение употребления соли для больных ХСН I ФК – до 3 г, II – III ФК – 1-2 г., IV ФК – до 1 г в сутки.

 

 

 

 

Немедикаментозная терапия 
Физическая реабилитация:

 

• Варианты: ходьба, тредмил, велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 мин. Приводит к снижению активности нейрогормонов и восстановлению чувствительности к медикаментам.

 

 

 

 

Медикаментозная терапия 

 

 

 

 

«Больное» сердце 

 

 

 

 

Сердечные гликозиды 

 

 

 

 

Диуретики 

 

 

 

 

Ингибиторы АПФ 

 

 

 

 

Категории препаратов 

 

1. Основные: Несомненный эффект которых доказан. Они рекомендованы      во всем мире

2. Дополнительные: эффективность которых доказана, но требует уточнения

3. Вспомогательные: эффект которых не доказан, но их примененение диктуется определенными клиническими ситуациями.  
 

 

 

 

 

Основные препараты 

 

• ИАПФ – всем, вне зависимости от этиологии, стадии и типа ХСН;
• Диуретики - всем больным с задержкой натрия и воды в организме;
• СГ - при синусовом ритме с осторожностью, при МА обязательно;
• β-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ;
• Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяется вместе с ИАПФ у больных с выраженной ХСН.

 

 

 

 

 

Дополнительные препараты 

 

• АРА II (лосартан и другие) - у больных, плохо переносящих ИАПФ;
• Антагонисты Са (амлодипин) - "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической ХСН.

 

 

 

 

Вспомогательные препараты 

 

• Нитраты - при сопутствующей стенокардии;
• Антиаритмические средства - при желудочковых аритмиях;
• Аспирин - после перенесенного ОИМ;
• Статины - при гипер- и дислипопротеидемиях и др.

 

 

 

 

Классификация ИАПФ 

 

Эналаприл, периндоприл

 

Каптоприл, лизиноприл

 

Пролекарства (метаболизируются  в печени)

 

Лекарства в активной  форме

 

 

 

 

ИАПФ особенно показаны  
при сочетании ХСН с: 

 

• Артериальной и (или) легочной гипертензией
• Экстрасистолией
• Сахарным диабетом и др.

 

 

 

 

 

 

 

• Показаны лишь больным с ХСН с клиническими признаками избыточной задержки жидкости.

 

 

Диуретики 

 

 

 

 

Классификация диуретиков 

 

 

 

 

Спиронолактон (верошпирон), триамтерен 

 

фуросемид (лазикс), урегит

 

Гипотиа-зид

 

К-сберегающие

 

Петлевые

 

Тиазид-ные

 

Тиазидоподобные: индапамид (арифон),

клопамид (бринальдикс).

 

 

 

 

Принципы терапии  
диуретиками 

 

 

 

 

 

• Применение мочегонных вместе с ИАПФ;
• Назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
• Ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800 + 1000 мл, при поддерживающей терапии + 200 мл под контролем массы тела).

 

 

 

 

 

Сердечные гликозиды  
(особенно показаны при):

 

• Постоян. тахисистолич. форме МА,
• Выраж. ХСН (III-IV ФК по NYHA),
• ФВ менее 25%,
• Кардиоторакал. индексе более 55%,
• Неишемич. этиологии ХСН (ДКМП)

 

 

 

 

Опасность дигоксина

 

• Гликозидная интоксикация: нарушения СР, проводимости, тошнота и рвота, нарушение зрения.
• Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ.

 

 

 

 

Классификация β-аб  
по селективности

 

метопролол, атенолол,  бисопролол,

 

пропранолол, надолол, соталол 

 

КС (β¹)

 

НКС (β¹,β²)

 

 

 

 

Побочные эффекты β-аб 
(наиболее типичные и опасные)

 

• Гипотония;
• Обострение ХСН, требующее усиления мочегонной терапии;
• Брадикардия и развитие атриовентрикулярных блокад.

 

 

 

 

 

Сочетанная терапия 

 

 

   «Золотым» стандартом в настоящее время стала комбинация 4 препаратов - ИАПФ + диуретик + β-аб + дигоксин.

 

 

 

 

Удачи !!!