Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов

Открытые железы (ВЗ). В  цилиндрич-ном эпителии канала шейки матки нет настоящих желез, основным элементом его является щели и углубления (крипты) - псевдозалозы, их клетки секретируют слизь. Вследствие регене-рации тканей происходит перекрытие псевдозалоз, и некоторое время они остается-ются открытыми. При кольпоско-пии открытые эндоцервикальная железы имеют вид точечных овальных от-воров с четкими контурами. _

Закрытые железы (ОС), или  ретенционные (наботови) кисты, образующиеся за другого варианта метаплазии: наружное отверстие псевдозалозы закрывается, все редине ее начинает скапливаться секрет, который растягивает эндоцервикальная железу, вызывает расширение сосудов и перифокальной воспаления.

ороговевшие железы. Эндоцервикальная крипты могут заменяться метапластические незрелым, атипичным или зрелым БПЕ, порой образуют ются ободки ороговения, расположенные вокруг отверстия отводной пролива псевдозалозы. При морфологически-го исследования таких участков нередко оказывается дисплазия, внутренне эпителиальная карцинома или инвазивный рак.

Атипичные сосуды. Злокачественные  процессы, как правило, сопровождаются про-лиферациею кровеносных сосудов и изменением их структуры. Атипичными счи-жают короткие сосуды в виде различных образований (шпилька, штопор, кома и др.)., Различной толщины, с резкой града-цией, которые не исчезают после обработки уксусной кислотой.

Белый (ацетобелый) эпителий - это зоны побеления после аппликации уксусной кислотой, их не следует путать с лейко-плакия. Белым может стать эпителий с нарушенной структурой, нередко ассоциируется с дисплазией.

Йоднегативная эпителий. Нередко только с помощью пробы с раствором Люголя можно выявить патологические изменения эпителия, который не возвышается над поверхностью окружающих тканей, имеет четкие края, так называемые немые йоднегативии зоны (как правило, зоны кератинизова-ного эпителия).

Лейкоплакия (см. рис. 2, в) кольпоскопически имеет вид белого пятна с четкими контурами на эпителии шейки матки, нередко просматривается невооруженным глазом к проведению расширенной коль-поскопии, она может возвышаться над поверхностью БПЕ или быть на одно-м уровне с ним. Состояние тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток определить невозможно, поэтому для выявления лейкоплакии биопсия является обязательной.

пунктацию (крапчатость) от-дает бывшему термина "основа лей-коплакии" и является проявлением атипичной васкуляризации эпителия (рис.2, д). При кольпоскопии обнаруживают многочисленные чер-вонувати точечки на ограниченном участке эпителия. Мелкие, равномерно расположенные, одинаковые маркеры (нежная пунктация) свидетельствуют о слабо-выраженная степень дисплазии, тогда как рельефные, большие, неравномерно размещены точки, которые приобретают четкость после обработки уксусной кислотой (грубая пунктация) соответствует-ют выраженном степени.

Мозаика (рис. 2, е) соответствует  ране-е принятом термина "поля", "пагонизация". При кольпоскопии в про-ведения аппликации уксусной кислотой можно обнаружить неспецифическую карты-на, напоминающий одну из васкуляризированных зон в СП, на которой нет открытых и закрытых желез. После пробы с оцто-ной кислотой рисунок и границы мозаики становятся более определенными, выглядят бледно-красной линии. Грубая мо-заика характеризуется неодинаковыми по размеру и форме островками, более выпученными бороздами красно-го цвета. После аппликации уксусной кислоты с грубой мозаикой иногда отбылаються очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от лег-ких форм пунктацию и мозаики, которые не изменяются до такой степени.

Атипичная зона преобразования (АЗУ) предполагает наличие типовой (нормаль-ной) ЗТ как основного компонента и таких признаков, как атипичные  сосуды, сде-Говил железы, ацетобелый эпителий, лей-коплакия, мозаика, пунктация, йоднега-тивный эпителий, которые свидетельствуют о том, что эпителий приобретает атипичных рис. В свя-ку с этим считают, что цервикальная интраэпителиальная неоплазия всегда развивается с АЗП в процессе мета-плазии. Однако возникновение очагов дискератоза может происходить и на фоне оригинального (нормального) БПЕ. Доказано, что вирусы могут ушкоджу-вать природный БПЕ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лей-коплакии, мозаики и пунктацию. В свя-ку с этим большинство исследователей в те-перишний время считают, что в случае вы-явления классической картины ацетобелый эпителия, лейкоплакии, пунктацию и мозаики целесообразнее вносить их в кольпоскопический вывод как диагноз в виг-ляди отдельных признаков, так как в сопровождении частных классификации Кольпоскопическая картина срок АЗУ НЕ исполь-ся, хотя в практической деятельности его широко применяют.

Кольпоскопическая картина АЗУ выгля-дает и описывается по-разному в зависимости от сочетания ЭТО, тонкого метапластического эпителия, Йоднегативная изменений зон кератинизованои поверхности, мозаики, пунктацию, открытых, закрытых и зрого-вилих желез, сосудистого рисунка. Пере-считанные признаки могут иметь грубый или слабо выраженный характер. Гистологич-на картина АЗУ зависит от наличия, характера и степени проявления атипии эпите-калия. Может проявляться ЦЕН разного сту-пени, характеризующееся клеточной и ядерной атипией, нарушением диф-ренциации и созревания клеток, признаками пролиферации т.д.. Пролиферирующие клет-ны могут занимать 1/3, 2/3 и более объема БПЕ, что соответственно определяют как ЦЕН И, II, III степени.

Кольпоскопическая подозрение на инвазивную карциному предполагает наличие признаков АЗУ с плюс-тканью, выражение-ками и др..

К смешанной Кольпоскопическая карты-ны относятся различные проявления, которые нередко трудно четко классифицировать и трактовать. Чаще всего из них наблю ригаються такие.

Экзофитная кондилома является проявлением папилломавирусной инфекции, как правило, повышается над поверх-ней слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание бледно-розового или красноватого цвета. Кондиломы могут быть тонкими, высокими, одиночными или в виде цветной капусты или гребней. На шейке матки мелкие кондиломы после пробы с уксусной кислотой могут приобретать перламутрового блеска, что позволяет дифференцировать их с СЕ.

Воспаление (диффузное и  место-ве) может значительно затруднять тракта-ния Кольпоскопическая картина. После удаления выделений можно увидеть расплывчатые нечеткие точки, красную-вате пятна вследствие расширения ка-Пиляр, которые после проведения аппликации уксусной кислотой приобретают билува-того цвета. После обработки раствором Люголя картина приобретает крапчастости, наблюдаются нечеткие контуры огонь-нищ воспаления (рис. 2, б).

Атрофия, как правило, является следствием эстрогенной недостаточности.

Часто возникает после  наступления менопаузы (атрофический вагинит). Эпителий тонкий, легко травмируется, неравномерно окрашивается раствором  Люголя.

Язва (истинная эрозия) - это  местный дефект эпителия. Типичным-ми признаками эрозии является интенсивный чер-они цвет, "развернутые" края. Дном язвы является стромальных слой эпителия. Строма является Йоднегативная. Поверхность эрозии плоская, но может быть грануляр-ной, покрытой фибринозным ексуда-том. Язва часто возникает на фоне атрофии эпителия и имеет травматический характер. Настоящая эрозия не наблю ригаеться у женщин репродуктивного периода. Истинная эрозия требует дифференциации с карциномой шейки матки путем биопсии.

Эндометриоз. Эндометриоидные гетеротопии кольпоскопически могут иметь вид кист синеватого цвета, линейных и точечных зон крово-точат.

Полип шейки матки - это Вырастут стромы, покрытый цилиндрическим эпителием с очаговой пролиферацией эндоцервикса. Полипы мо-гут быть одиночным или многочисленн-ми и выпячиваться в просвет канала шей-ки матки или за пределы наружного зева (рис. 2, г). Во кольпоскопии оценивается ют состояние поверхности полипа. Он может по-криватися только ЭТО и иметь типовую общест-ноподибну поверхность, или БПЕ, в том числе незрелым или атипичным.

При аденозом понимают на-чие участков ЭТО на эпителии влагалища.

Если полная визуализация зоны трансформации (переходной зоны между  плоским и цилиндрическим эпителием) невозможна, результаты кольпоскопии считают неудовлетворительными. По нали-чии аномальных данных цитологии по-обходимо проведение конусообразной биопсии (диагностической конизации) шейки матки.

Выскабливание слизистой  оболочки канала шейки матки (эндоцервикальная кюретаж) проводит для исследо-вания невидимого при кольпо-скопии эпителия цервикального канала или в случаях уражань, что оказывается-ются визуально. В случае выявления ано-мальной цитологической картины реко-мендуется конусообразная биопсия шейки матки.

Конусообразная биопсия (конизация) заключается в хирургическом удалении участка шейки матки, содержащей зону трансформации (зону риска). Это про-процедуру можно выполнять с диагнос-тической и лечебной целью. Показатель зательство к конусообразно биопсии шей-ки матки следующие:

1) отсутствие визуализации  зоны ура-ния при кольпоскопии за нали-чии аномальных данных цитологического-го исследования

2) неудовлетворительные  результаты кольпо-скопии при подозрительных по ЦЕН данных кольпоскопии или цитологического дос-дование

3) выявление ЦЕН при  ис-ния материала, полученного в результате выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки

4) расхождение данных  цитологического и гистологического  исследования биопсийного материала

5) подозрение на инвазию,  микроинвазия или аденокарцинома "in situ" в матери-Али биоптата.

результате аномальных данных цито-логического исследования материала  из шейки матки у беременных проводят их полное обследование в минимальной моды-фикации. Выполнение кольпоскопии во время беременности облегчается благодаря физиологическом изнанки переходной зоны между плоским и цилиндрическим эпи-теле. Кровотечение биопсии при-Пиня путем приложения тампо-на или, на крайний случай, облагаются-нием шва. Эндоцервикальная выскоблить-ния не проводят в связи с риском ком кровотечения и разрыва плодных оболочек. Конусообразную биопсию у беременных выполняют лишь в случае подозрения на инвазивный рак в связи с большим (15-30%) риском кровотечения, самопроизвольным выкидышем или передчас-ными родами.

Беременным с гистологически подтверждает-ным диагнозом ЦИН родоразрешения при-природными родовыми путями противопоказаний.

Лечение начинают после розрод-ния (в связи с медленным программы-менением внутриэпителиальным поражений шейки матки они не потре-бують немедленного вмешательства в течение беременности).

При проведении двуручного влагалищного и прямокишечно-влагалищного исследования определяют форму и  кон-систенцию шейки и тела матки, яично-ников, их взаимосвязь с другими орга-нами малого таза.

Решающую роль в установлении диагноза предрака шейки матки играет гистологическое исследование.

Лечение. Существуют разно-ных методы терапии больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями-ми шейки матки: медикаментозный, электрохирургический, криогенный и ла-зерно воздействия, хирургическое лечение.

Сопутствующие заболевания - вагинит и цервицит играют важную роль в персистенции псевдоэрозии, меняют цитологическую картину и  не позволяют провести полноценное  обследование и лечение.

В случаях осложненной  псевдо-эрозии и сопроводительных воспалительных изменений шейки матки нужно  определить возбудителей заболевания  с последующим проведением этиопатогенетической те-рапии.

К преимуществам медикаментозного лече-ние больных с фоновыми процессами шейки матки принадлежит простота по-применения лекарственных средств, от-сущность потребности в использовании апа-ратуры, которая дорого стоит.

В комплексном лечении  больных с воспалительными процессами шейки мат-ки и влагалища для нормализации местной микрофлоры рекомендуют при-вать биологические препараты, содержащие лактобациллы (тампоны с бифидумбактерином - 5 доз, лактобактерином-б доз, "Нарын", влагалищные свечи "Вагилак" т; чцо). "Там-пон вводят во влагалище на 2 часа 3 - 4 раза в день, свечи - на ночь.

Препараты коагулювальнои действия, особенно ваготил, ранее использовались достаточно широко. Однако они не имеют специ-фичности к патологически измененного эпи-теле и при коагуляции оказывают также повреждения нормального мно-тошарового плоского эпителия. Коагу-ляция ваготилом очень поверхностная, по-требуе многократных аппликаций (до 8-12), при этом наблюдается повредит-ния эпителия влагалища, а эпителизация коагулированных участков происходит длительный период. Все это приводит к развитию вторичных осложнений (лей-коплакия на месте коагуляции, многочисленные кисты).

Одним из новых эффективных  препа-ратов для местного лечения больных доброкачественные процессы шейки матки путем химической коагуляции является солковагин, или солкогин (смесь кислот, которые имеют тропность к цилиндрического эпителия), не вызывает побочных эффектов и осложнений. Глубина коагулювальнои действия препарата достигает 2,5 мм, поэтому его целесообразно применять при псевдоэрозии, ретенционных (наботовых) костях после их раскрытия, послеопе-ционных гранулеме, небольшом полипе канала шейки матки. Противопожарные проповеди к использованию препаратом ту является ЦИН и злокачественная трансформация шейки матки.

Перед проведением аппликации Солковагин тампоном очищают шейку матки от слизи, с помощью пробы с уксусной кислотой определяют границы поражения. Вследствие прицельной апли-фикации Солковагин в пределах поражения сразу образуется белый или желтый струп. Через 2-3 мин для увеличения глубины проникновения препарата в патологическую участок повторяют апликанию Солковагин на струп. Бескровное и безболезненное отторжение тока-па происходит на 3-5-й день. Эпите-лизация "молодым" многослойным плоским эпителием продолжается до 9-го дня от момента коагуляции. Если во время контрольной кольпоскопии на 9-10-й день от момента коагуляции виявляеть-ся частичная эпителизация, проводят повторную аппликацию на неепителизованих участках. Через 14 дней после это-го пациентку вновь обследуют и при отсутствии эпителизации выполняют третий и 4-ю аппликации. Если эффекта от лече-ние после 3-й аппликации совсем нет, проводить четвёртая нецелесообразно.