Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов

Метаплазия плоского эпителия диагнозом  стуеться с помощью кольпоскопии; биопсия в данном случае не нужна. Процесс плоскоклеточной метаплазии приводит к перекрытию протоков эндоцервикальных желез, в результате чего образуются ретенционные (наботови) кисты. Одна или более таких кист обыч-чайно имеющиеся на эктоцервикс женщин в репродуктивном периоде. Наботови кисты варьируют по размерам от 1 мм до 6 см, могут иметь белый, жовтува-тий, синеватый или розовый цвет. Они содержат Мукоидное прозрачный сек-рет ендоцервикальннх желез, зав-жди выделяется во время пункции. Васкуляризация кист быстро растет, что иногда требует дифференциации их с раком шейки матки. Иногда проводят дифференциальную диагностику с мезонефрального костью (остатками про-тока первичной почки) и эндометриозом шейки матки.

мезонефрального киста может достигает-ти в диаметре 2,5 см, содержит кубический эпителий и локализуется глубоко в строме, часто у наружного зева. В лечении, как правило, нет необходимости. Выявление зон атипичного эпителия путем кольпоскопии шейки матки (атипичная зона трансформации) потре-буе прицельной биопсии.

Эндоцервицит (цервицит) (рис. 2, б) является частым заболеваниям шейки матки. Основными этиологическими чин-ми его развития является эктопия цилиндрического эпителия эндоцервикса (вследствие травмы или инфекции) и после-родовые повреждения шейки матки.

Эндоцервицит чаще спричы-охраняемого стафилококками стрептококка-ми и хламидиями. Его проявлениями мо-гут быть лейкорея (серозно-гнойные выделения, часто с неприятным запа-хом), раздражении вульвы и влагалища (зуд, жжение). Могут наблюдаться боли в спине, внизу живота, диспареуния, дисменорея, дизурия, посткоитальные кровянистые выделения.

При острой стадии цервицита (до 2 дней) шейка гиперемирована, чувствительная при пальпации и ее экскурсий, мо-гут быть выделения. В хронической стадии наблюдаются слизисто-гнойные выделения, рыхлость и хрупкость тканей, увеличена васкуляризация, инфицирования желез, гипертрофия шейки. В сомнительных случаях выполняют биоп-сею шейки матки.

Дифференциальную диагностику  прово-дят с ранней стадией неопластического процесса, шанкр, шанкероидом, туберкулезом, гранулемы.

Этиотропное лечение назначают  в случае выявления патогенных микроорганизмов.

Лейкоплакия - дистрофические изменения  слизистой оболочки в виде белых  пятен с перламутровым блеском, гладкой кем-либо или мелкозернистой рельефом (рис. 2, в). С возникновением плоско-клеточного метаплазии красный  цвет эндоцервикальная ткани изменяется на беловатый. Любые белые пятна на шейке матки, визуализируются неоз-броеним глазом, без аппликации химических веществ (уксусная кислота), считаются лейкоплакией. Любая аномальная картина шейки матки требует кольпоскопического и цитологического (Церковь-кальная биопсия) исследование ее эпите-калия. Зона лейкоплакии подлежит прицельной биопсии под контролем кольпоскопии. Гистологически выявляют гипер-плазию, пролиферацию клеток базально-го и промежуточного слоев эпителия, гиперкератоз клеток поверхностного слоя. В мазках - ороговевающий плоский эпителий, а в выскабливанием глубоких участков - эпителий с признаками умеренной дисплазии. Лейкоплакию нужно отличать от плоских кондилом (венерические боро-давки), внутриэпителиальным ура-жень шейки матки - цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН).

Полип (рис. 2, г). Пролиферация ткани  эндоцервикса может приводить-ти до образования поленья шейки матки.

Первичной жалобой больных  является межменструальные или посткоитальные кровью-нисти выделения. Образованию полипа могут способствовать употребление оральных контрацептивов беременность. Полип, как правило, имеет небольшие размеры и редко достигает диаметра 1-2 см. "Ножка" поле-па обычно небольшой длины, поэтому его можно легко удалить отсечений-нием или скручиванием. Гистологическое исследование полипаобязательна.

Рубцовые изменения. Повреждения  шей-ки матки часто бывает после родов, может вызвать тяжелое кровотечение и требуют ушивание сразу после родоразрешения. Невидимое подслизистой разъединения фиброзной соединительной тка-жаркого стромы шейки на уровне внутрен-него зева может приводить к истмикоцервикальнои недостаточности. Это состояние иногда вызывается трав-мирования шейки во время аборта, выс-коблювання полости матки. Уш-кодженнямы шейки также перфора-ция, круговой отрыв шейки вследствие тяжелой дистоция в родах.

Стеноз шейки матки  может иметь наследственное, зажигательное, неопластическое или, чаще, ятрогенные (послеоперационное) происхождения (вследствие конизации, электро-трокоагуляции шейки матки, очень редко - лазервапоризации или криоко-агуляции). Проявлением его может быть дисменорея в случае полной окклюзии - гематометра. Лечение поля-ет в осторожном хирургическом рас-ренни шейки.

К предраковых процессов  шейки матки относятся эпителиальная  дисплазия различной степени, лейкоплакия  и аденоматоз с проявлениями атипии эпителия. Дис-плазия эпителия составляет 15-18% за-общего количества патологических про-процессов шейки матки.

зависимости от течения патологического процесса различают эпителиальную дисплазию слабовыраженного, умеренной и тяжелой (выраженного) степени. Цито-логическое исследование мазков следует проводить по Папаниколау. Для всех видов дисплазии (предрака) характерна пролиферация клеток эпителия на разных уровнях, но без инвазии в строму. Отсутствие инвазии и, благодаря этому, ме-тастатичного потенциала позволяет проводить консервативное лечение в отличие от инвазивных поражений.

В современной литературе для клас-фикации эпителиальных поражений шейки матки широко используется тер-мин "цервикальная интраэпителиальная неоплазия" (ЦИН, или CIN в латинской транскрипции) для определения патологических ческих изменений многослойного плоского эпителия в зависимости от степени проявления микроскопических изменений. < /p>

слабо дисплазия отвечает за ЦЕН И, умеренная - ЦЕН II, тяжелая дисплазия и преинвазивным рак (carcinoma in citu) ЦЕН III.

Распределение ЦЕН (или дисплазии) на сту-пени основывается на частоте ее программы-вания в инвазивный рак (за отсутствие-ности лечения). Частота прогресуван-ния в инвазивную карциному для ЦЕН И составляет 10%, ЦЕН НЕТ - 30%.

Морфология. Слабо дисплазия (ЦЕН И) характери-базируется умеренной пролиферацией эпи-телиальних клеток базального и парабазального слоев, тогда как клетки верхнего слоя эпителия не имеют оз-нак атипии, остаются зрелыми и дифференцированными. Поражается 1/3 толщины эпителия шейки матки.

Умеренная дисплазия (ЦИН II) сопровождение-ся поражением нижней половины эпителиального слоя (от 1/2 до 2/3 толще эпителия).

Тяжелая дисплазия (ЦИН НЕТ, сагсипота ш зииы) характеризуется значительной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев, появлением гиперхромных клеток в эпителии, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения-ния в сторону увеличения ядер клеток. Поражается вся толща эпителиального слоя.

Клиническая картина, диагностика. У больных с эпителиаль-ной дисплазией, как правило жалоб возникает. Иногда возможны кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота и в поясничной области. При визуального обследования шейки матки можно обнаружить признаки эктопии, эктропион, гипертрофии или лейкоплакии. Опрашивают больных относительно перенесенных гинекологических заболеваний, их продолжительности, особенно в случае локализации поражений на шейке матки, а также проведенного ранее обследования, консервативного и хирургического лечения и его эффективности, Реция-дивив болезни.

Комплексное обследование охватывает расширенную кольпоскопию, цитологич-не, гистологическое исследование, а также исследования по основным видам сексуально-трансмиссивных инфекций (з-ворювань, передающихся половым путем), и определение состояния эндок-Ринне (функция яичников) и иммунной систем .

точная скрининг-диагностика  Преинвазивный и ранних инвазивных заболеваний шейки матки проводится путем цитологического исследования мазка по Папаниколау (точность диагностики - 85%). Мазок берут отдельно из экто-и эндоцервикса с помощью специальных шпателей, описывая дугу в 360 градусов, фиксируют в спиртовом растворе. Ложно-отрицательные результаты цитологического исследования возможны в 10-20% случаев вследствие некачественного взятия материала для мазка или ошибок при цитологическом исследования. В ходе исследования мазка по Папапиколау может проявляться атипия, но не дисплазия (в случаях сопроводительного влагалище-ю, цервицита, папилломавирусной инфекции). При отсутствии клинически вира-номоченного воспаление пациентки подлежит-ют дальнейшему исследованию (кольпоскопия, прицельная биопсия).

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау является лишь скрининговым, окончательный диагноз определяется при гистологическом оценки биопсийного материала. При наличии визуаль-ных поражений шейки матки биопсия должна выполняться во всех случаях неза-висимо от цитологических данных мазка.

Полное исследование шейки  матки в случае аномальной клеточной  морфо-логии мазка по Папаниколау предусматривает применение таких методов:

1) простой и расширенной кольпоскопии

2) биопсии шейки матки

3) выскабливание слизистой  оболочки ки канала шейки матки (ендоцерви-кальных кюретаж)

4) конусообразной биопсии  шейки матки.

Важное значение для выявления  патологических изменений на шейке  матки имеют расширенная кольпоскопия (цервикоскопия) с помощью пробы Шилера (определение участков Йоднегативная эпителия на шейке матки путем смазывания ее влагалищной части рас-ном Люголя) пробы с уксусной кислотой. Преимуществами кольпоскопии является воз-можность идентификации зон измененного эпителия, размеров поражения, проведен-ния, в случае необходимости, прицельной мультифокальной биопсии. Кольпоскопия реко-мендуется во всех случаях сомнительного по ЦЕН цитологической картины или выявления атипичных невоспалительных изменений эпителия шейки матки.

К настоящему времени в  нашей стране пользуются классификациями  патологических состояний шейки  матки, по-предлагаемыми Л. М. Василевской, И.А. Яковлевой, Б. Г. Кукуте и дру-ми авторами более 20 лет назад, срок минология которых несколько отличается от принятой сейчас во многих странах мира. По мнению ведущих специалистов (В.Н. Прилепская и соавт., 1998; Е. В. Коханевич и соавт., 1998), созда-ние единого информационного про-стора в современных условиях побуждает к переходу на унифицированную международную Кольпоскопическая терминологию, которая была принята в 1990 г. на 7-м Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме.

Согласно международной  Кольпоскопическая терминологией, признаками нормальных Кольпоскопическая картина являются:

1) оригинальный плоский  (сквамозной) эпителий

2) цилиндрический эпителий

3) нормальная зона преобразования (трансформации).

К патологической Кольпоскопическая картина как в зоне трансформации, так и за ее пределами (влагалище, эктоцервикс) относят такие изменения

1) белый (ацетобелый) эпителий: а) плоский б) микрососочковий

2) пунктация (нежная и грубая)

3) мозаика (нежная и  грубая)

4) лейкоплакия (тонкая и толстая)

5) Йоднегативная зона

6) атипичные сосуды.

Выделяют другие виды кольпоскопич-ной картины:

1) подозрение относительно  инвазивной карциномой-ми

2) неудовлетворительная  кольпоскопия (граница эпителия различных видов не визуализируется, выраженное воспаление или атрофия

3) смешанная картина (не  белая микрососочкова поверхность, экзофитная кондилом-ю, воспаление, атрофия, язва и др..).

Рассмотрим основные признаки нормальных и патологической кольпоскопич-ной картины.

Оригинальный плоский (сквамозной) эпителий (squamos - чешуйка, т.е. эпителий, отшелушивается) соответствует термину "многослойный плоский эпи-теле" (БПЕ) - тонкий, практически без-цветной, без сосудов, состоит из четы-рех рядов клеток, выстилает влагалище и влагалищные-ную часть шейки матки. Вследствие об-работки уксусной кислотой вся слизистая является равномерно бледной, а при окраске раствором Люголя равновесия мерно приобретает темно-коричневого Леру. Сосудистый рисунок стромы в норме нежный, с удлиненными ветвями в виде сетки, деревьев с ветвями, метелок.

Цилиндрический эпителий (ЦЭ) в норме выстилает поверхность ендоцервиксу, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. Во кольпоскопии ЭТО имеет виг-ляд красноватой сосочковой поверхности, четко проявляется после обработки раствором уксусной кислоты, а раствором Люголя практически не окрашивается.

Нормальная зона преобразования (НЗП), или зона трансформации (3Т), возникает  в процессе перекрытия зоны ЭТО плоским  эпителием и локализуется в области  стыка эпителия различных типов. У женщин репродуктивного возраста в норме этот стык располагается  в области наружного зева.

Зона преобразования характеризуеть-ся наличием метапластического эпите-калия, открытых и закрытых ретенцииних, или паботових, кист эндоцервикальных желез, островков ЭТО, имеет нечеткие контуры-ры (см. рис. 2, а).

Плоскоклеточная (сквамозная) метаплазия - это нормальный физиологический  процесс, при котором ЭТО перекрывается  БПЕ, зависит от различных факторов (гормональное стимулирование, рН влагалища-ного среды, инфекции и ш.). Метапластические эпителий гистологически является незрелым (не вполне дифференцированным ним) плоским эпителием, покрывающим ЭТО и клетки которого постепенно Деген-руют. Кольпоскопически оказывается тонкий эпителий в пределах ЗТ, тем с открытыми и закрытыми эндоцервикальная железами, нечеткими кон-турами, который слабо окрашивается раствором Люголя (в зависимости от степени-ния зрелости). Сквамозная метаплазия может обусловливать наличие эпите-калия различных типов, поэтому в 90% случаев именно в ЗТ развивается цервикальная неоплазия.