Фармакотерапия нарушения сна

Одними из наиболее безопасных и эффективных методов немедикаментозного лечения хронической бессонницы считают коррекцию поведенческих навыков (поведенческую психотерапию) и когнитивную терапию (таблица 1), применяемые как в качестве монотерапии, так и в дополнение к назначенному медикаментозному лечению.

Таблица 2 – Стратегии немедикаментозного лечения инсомнии

Вид терапии	Описание
Терапия контроля стимулов	Смещает акценты, связанные с отходом ко сну, позволяет восстановить нормальный цикл «сон-бодрствование»
Ограничение сна	Ограничивает пребывание в постели непосредственно до самого сна, что приводит к более быстрому засыпанию и качественному, продолжительному отдыху
Обучение методам релаксации	Снижает вегетативные (стресс, мышечное напряжение) и поведенческие причины (навязчивые мысли), вызывающие расстройство сна; Методы: прогрессивная мышечная релаксация, ритмичное дыхание, тренировка воображения, медитация
Метод парадоксального восприятия	Призван изменить нереалистичные ожидания, связанные со сном: пациенты вынуждены бодрствовать длительное время, что, в конечном итоге, снижает ажитацию, связанную с отхождением ко сну и увеличивает его продолжительность
Обучение гигиене сна	Содержит рекомендации по изменению поведенческих навыков и устранению причин, влияющих на продолжительность и качество сна
Когнитивная терапия	Изменяет конкретные нереалистичные ожидания пациента и разрушает устоявшиеся стереотипы, связанные со сном

 

Коррекция поведенческих навыков включает изменение конкретных неадекватных особенностей отхода ко сну и снижение частоты пробуждений, вызванных вегетативными расстройствами. К ней относят терапию контроля стимулов, ограничение сна, обучение методикам релаксации и гигиене сна. Когнитивная терапия призвана изменить отношение больных, страдающих бессонницей ко сну: снизить их нереалистичные ожидания (например, обязательный 8-часововой сон), разрушить устоявшиеся стереотипы о причинах бессонницы и снять ощущение тревоги и страха, сопровождающие время отхода ко сну. Определив конкретные когнитивные расстройства, мешающие пациенту нормально спать, коррекция поведенческих навыков (смещение акцентов и др.) позволяет заменить их более конструктивными и положительными убеждениями.

Фармакотерапия нарушений сна за свою историю претерпела определенное развитие. До начала ХХ в. в лечении использовали бром и опий. В 1903 г. появились барбитураты. С начала 1950-х гг. в качестве снотворных стали применять нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. Эти препараты можно отнести к первому поколению снотворных, которые для лечения собственно инсомнии в настоящее время применяются крайне ограниченно. С появлением хлордиазепоксида в 1960 г., а в дальнейшем – диазепама и оксазепама началась эра бензодиазепиновых снотворных [3].

Идеальное снотворное должно:

• в минимальной дозе способствовать быстрому засыпанию;

• не иметь преимуществ при увеличении дозы (во избежание наращивания дозы самими пациентами);

• сокращать число ночных пробуждений;

• повышать эффективность сна и минимально влиять на стадии и структуру сна;

• не ухудшать состояние больных после прекращения приема препарата. Наряду с этим гипнотик должен оказывать минимальное влияние на уровень бодрствования при пробуждении, скорость реакции, память и другие когнитивные функции [12].

При выборе препарата необходимо ориентироваться на основные требования, предъявляемые к так называемому идеальному гипнотику. При этом препарат должен вызывать быстрое засыпание в минимальной дозе, не иметь преимуществ при увеличении дозы, что позволяло бы избегать увеличения дозы самим больным, способствовать снижению числа ночных пробуждений. В то же время препарат не должен снижать качество «дневной» жизни пациента, не влиять на его самочувствие, работоспособность и другие виды повседневной обыденной деятельности.

Выбор гипнотического препарата включает следующее: клиническая ситуация (возраст, имеющиеся заболевания, прием медикаментов и др.); фармакологическая активность гипнотика; фармакокинетика препарата; взаимодействие с другими медикаментами.

Лечение инсомнии рекомендуется начинать с растительных препаратов или безрецептурных средств. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов, легко могут быть отменены в дальнейшем. Большинство специалистов предпочитают использовать «короткоживущие» препараты, которые не имеют постсомничеких проблем, не вызывают вялости и сонливости в период бодрствования, не оказывают влияния на моторные функции. Особенно важно это при лечении людей, которые хотят сохранить профессионально-трудовую активность (амбулаторные больные, работающие на производстве, водители и т. д.).

Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 недели (оптимальный срок – 10-14 дней). За этот период, как правило, не формируется привыкание и зависимость, а так же синдром отмены. В то же время удается воздействовать на причину расстройства. Пациентам старших возрастных групп снотворные препараты следует назначать в суточной дозе вдвое меньше обычной. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы».

Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетических аналогов гормона мелатонина. Мелатонин – это нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой глаза и кишечником. Биологические эффекты мелатонина многообразны: он ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла «сон – бодрствование». Мелатонин максимально синтезируется в темноте, его содержание в плазме крови человека ночью в 24 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован мелаксен – препарат, содержащий 3 мг мелатонина.

Существуют различные подходы при назначении снотворных препаратов.

Можно выделить три метода приема фармакологических средств: эпизодический, прерывистый и постоянный.

Более предпочтительным является первый, когда снотворное применяется редко и между однократными приемами имеются значительные перерывы. Однако при этом способе приема не удается добиться ощутимого результата в случаях длительного нарушения сна. Прерывистый метод (7–10 дней приема с таким же перерывом), считавшийся ранее не вызывающим привыкания, приводит к неблагоприятному чередованию подавления быстрого сна с его гиперпродукцией в связи с феноменом «отдачи» [1].

При назначении гипнотиков следует учитывать период полувыведения препарата. Снотворные средства с коротким периодом полувыведения чаще всего используются для терапии пресомнических расстройств, у работающих людей, занимающихся потенциально опасными видами деятельности. Препараты с длительным периодом полувыведения применяются не только для нормализации сна, в основном интрасомнических и постсомнических расстройств, но и для достижения транквилизирующего и седативного эффектов, например при тревожных состояниях.

Таким образом, современная медицина располагает достаточным арсеналом средств для диагностики и лечения нарушений сна. Залог успеха – в комплексном подходе, сочетающем как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения, в осознанном, активном участии пациента в процессе лечения.

 

2. Показания к фармакотерапии нарушений сна

 

При обращении многих больных к врачам различных специальностей жалоба на нарушение сна встречаются довольно часто, хотя не является поводом к посещению врача. Значительно реже жалоба на нарушение сна выступает на первый план. Среди различных лекарственных средств снотворные занимают одно из ведущих мест по частоте приема и количеству отпускаемых в аптеках лекарств. Практические врачи, как правило, не пытаются проанализировать и дать объяснение этому симптому, не всегда увязывают его с клинической ситуацией, а зачастую не воспринимают его, как тягостное страдание, требующее коррекции.

Показанием к фармакотерапии нарушений сна является стойкость и длительность этих расстройств, существенно ухудшающих качество жизни, даже если расстройства сна являются симптомом соматических и психических заболеваний. Лекарственная терапия проводится при неэффективности рекомендаций по соблюдению режима, общегигиенических мероприятий.

Итак, принятие решений при фармакотерапии нарушений сна: целесообразность и показания к назначению лекарственного препарата; выбор лекарственного препарата; выбор оптимальной дозы; оценка клинического эффекта; замена препарата в случае отсутствия эффекта; выявление возможных побочных эффектов и их коррекция; продолжительность приема препарата.

 

 

3. Классификация препаратов, используемых для лечения         нарушений сна

 

В настоящее время в арсенале практического врача имеется три поколения гипнотиков, принадлежащих к различным классам и имеющих различные механизмы действия, эффективность, переносимость, безопасность.

Первое поколение гипнотиков – барбитураты, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат, паральдегит.

Второе поколение – производные бензодиазепинов (нитразепам, флуразепам, темазепам, мидазолам и др.).

Третье поколение – небензодиазепиновые гипнотики, включающие производное циклопирролонов (зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем).

Препараты первого поколения в настоящее время для лечения нарушений сна практически не используются и не должны использоваться с учетом их побочных эффектов и осложнений при длительном приеме. Не следует использовать препараты, у которых снотворный эффект не является основным (антигистаминные, трициклические антидепрессанты и др.), а их назначение может повлечь за собой ряд побочных эффектов, особенно при наличии у больных сопутствующей патологии (глаукома, доброкачественная гиперплазия), являющейся противопоказанием к их назначению.

Открытие во второй половине ХХ века препаратов, относящихся к классу транквилизаторов, и разработка препаратов со снотворным эффектом (транквилизаторы-гипнотики) существенно изменили ситуацию в области лечения нарушений сна. Эти препараты долгое время относились к числу самых часто назначаемых лекарственных препаратов. Однако наряду с несомненным клиническим эффектом при назначении этих препаратов возникли проблемы их переносимости, развитии нежелательных побочных эффектов, лекарственной зависимости, воздействии на когнитивные функции. Все это привело к некоторому сокращению избыточного назначения транквилизаторов-гипнотиков и ограничению сроков их применения.

При назначении препаратов бензодиазепиновой группы необходимо учитывать их нежелательные эффекты, среди которых основными являются:

• мышечная расслабленность

• утренняя сонливость, вялость

• нарушение когнитивных функций (концентрация внимания, памяти)

• возникновение зависимости [8].

Миорелаксирующее действие с развитием дискоординации в движениях может становиться одним из факторов падений, особенно у больных пожилого и старческого возраста с серьезными последствиями (переломы, гематомы, ожоги). Дневная седация нарушает работоспособность и особенно нежелательна у лиц определенных профессий, требующих концентрации внимания. С целью правильной трактовки так называемой зависимости под зависимостью следует понимать потребность в увеличении дозы препарата.

Разработка и применение гипнотиков третьего поколения (зопиклон, золпидем) позволило свести к минимуму и избегать нежелательных эффектов. Препараты этой группы, в отличие от бензодиазепинов, отличаются селективностью действия на основной субстрат–мишень. Их биологическим субстратом действия являются подтипы бензодиазепинового рецептора, которые, по современным представлениям, обусловливают наступление гипнотического эффекта.

Многие из транквилизаторов (диазепам), не относящиеся к транквилизаторам-гипнотикам, но обладающие противотревожным действием, снимают внутреннее напряжение и облегчают процесс засыпания, что используется при назначении их с целью лечения нарушений сна.

Бензодиазепиновые транквилизаторы со снотворным эффектом назначаются с учетом способности препарата влиять на различные фазы сна, его углубление или увеличение продолжительности. Так, препараты феназепам, лоразепам действуют на процесс засыпания, углубляют сон, уменьшают число пробуждения. С другой стороны, такие препараты, как нитрозепам, удлиняют ночной сон, устраняют ранние пробуждения [10].

Препарат третьего поколения гипнотиков зопиклон (Релаксон) сохраняет структуру сна, приближая его к физиологическому. Препарат имеет короткий период полувыведения, что сводит к минимуму появление утренней сонливости, разбитости.

 

4. Принципы назначения снотворных препаратов

 

При выборе препарата следует учитывать его фармакокинетику, в частности, период полувыведения, скорость всасывания, наличие активных метаболитов. В таблице 3 представлены препараты по длительности полувыведения.

Среди снотворных средств выделяются препараты:

• с коротким периодом полувыведения – менее 5 часов (золпидем, зопиклон, мидазолам, триазолам);
• со средним периодом полувыведения – 5-15 часов (лоразепам, доксиламин);
• с длительным периодом полувыведения – более 15 часов (флунитразепам, нитразепам, флуразепам) [13].