Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему

 

•    Холестерин ЛПНГ > 3,4 ммоль/л: комбінація медикаментозного лікування та дієтотерапії (чим більше підвищення рівня холестерину, тим агресивнішим має бути медикаментозне лікування)

     

 

 

Мета лікування –                                                       зниження рівня холестерину ЛПНГ нижче 2,6 ммоль/л

 

Доповідь комітету експертів Національної оглядової програми по холестерину, США, 1993

 

 

 

 

Дієтою досягти успіху не вдається

 

•   Модифікація дієти є недостатньою для зниження рівня холестерину у хворих на ІХС  (адекватна корекція лише у 2-7% випадків)
• Дієтичні заходи не забезпечують захисного ефекту і рівень коронарного ризику залишається високим  (смертність від ІМ – 28%)
• При застосуванні симвастатину зменшення кількості випадків ІМ і смертності від причин, зумовлених ІХС, є однаково відчутним у хворих як з відносно низькими, так і з відносно високими початковими рівнями ХС ЛПНГ

 

 

36%

 

32%

 

33%

 

35%

 

Зниження ризику смертності від коронарних причин            та частоти ІМ

 

5,3 – 7,3

 

4,8 – 5,3

 

4,4 – 4,8

 

2,6 – 4,4

 

Початковий рівень холестерину ЛПНГ (ммоль/л)

 

Рівні холестерину у хворих на ІМ і з стенокардією в будь-якому випадку потрібно знижувати, а лікування симвастатином є ефективним і корисним для всіх категорій пацієнтів

 

The Scandinavian Simvastatin Survival Study  (4S). Lancet 344.1383-1389,1994

 

 

 

 

Вплив гіполіпідемічної терапії на ризик нефатального інфаркту міокарда                       та коронарної смерті                                      залежно від інших застосованих препаратів

 

38%

 

22%

 

33%

 

Антагоністи кальцію

 

36%

 

19%

 

28%

 

Бета-блокатори

 

34%

 

20%

 

28%

 

Аспірин

 

Зменшення ризику

 

Симвастатин

 

Плацебо

 

Інші препарати

 

Призначення симвастатину додатково до базисної терапії аспірином, бета-блокаторами, антагоністами кальцію забезпечує додаткове зменшення серцево-судинної смертності

 

The Scandinavian Simvastatin Survival Study  (4S). Lancet 344.1383-1389,1994

 

 

 

 

Лікування атеросклерозу в пацієнтів                   з цукровим діабетом

 

•   У 2-3 рази вищий ризик виникнення ІХС та у 3 рази вищий ризик серцево-судинних ускладнень і смертності
• Прискорений розвиток атеросклерозу в пацієнтів з ЦД можна пов’язати зі змінами в ліпідному профілі
• Аналіз підгрупи пацієнтів з ЦД засвідчив зниження під впливом симвастатину на 55% ризику серйозних ускладнень ІХС*
• Лікування симвастатином пацієнтів з ІХС, які мають підвищений рівень глюкози натще, супроводжується:
• зниженням ризику загальної смертності на 46%*
• зниженням ризику коронарної смертності на 56%*
• зниженням ризику серйозних коронарних подій на 40%*
• зниженням ризику виконання процедури реваскуляризації на 43%*

 

 Лікування симвастатином пацієнтів з ІХС і ЦД є високоефективним                  і сприяє економії коштів

 

*The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344.1383-1389,1994

 

 

 

 

 Як ми вже переконались у випадку з гіпертензією, а нині бачимо стосовно дисліпідемії, є суттєвий проміжок часу між опублікуванням доказів користі лікування і широким прийняттям такого підходу.

        Завданням є переконати наших колег у необхідності проведення ліпідознижуючої терапії для близько 13 млн. пацієнтів, які є кандидатами на таке лікування.                                 Ми маємо безпечні і ефективні ліки, і ми повинні переконати відповідних пацієнтів приймати їх щоденно тривалий проміжок часу, щоб запобігти виникненню ІХС і продовжити життя. Тим більше, що ці медикаменти не дорожчі, ніж інші загальноприйняті методи лікування хронічних захворювань.

         Уже настав час почати боротися з хворобою, яка є основною причиною смерті й інвалідності в цивілізованому світі.                 David T. Nash

 

 

 

 

Дослідження EuroASPIRE                                         (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events)

 

•    1 млн. жителів Європи помирає від ІХС кожні 18 міс.
• Більше ніж у половини хворих з ІХС через 6 міс. після госпіталізації була відсутня ефективна корекція факторів ризику
• Якщо б факторам ризику надавалась належна увага, ризик розвитку серцево-судинних захворювань вдалось би знизити на третину

 

“Нами встановлено, що кардіологи та лікарі інших спеціальностей при лікуванні хворих з серцево-судинною патологією неоптимально керують факторами ризику, котрі можуть знизити прогресуваня захворювання, число госпіталізацій і, щонайголовніше, покращити шанси хворого на виживання”

                   проф. Девід Вуд

 

“... незважаючи на існуючий клінічний досвід і розроблені рекомендації, ми, лікарі, не завжди застосовуємо на практиці ті засоби, котрі, як ми знаємо, є ефективними”

    проф. Калеві Піорала

 

 

 

 

Нове у рекомендаціях АТР ІІІ

 

Акцент на додаткових факторах ризику

• Пацієнтів з діабетом без ІХС з декількома факторами ризику відносять до тієї ж групи ризику, що і пацієнтів з ІХС
• Впровадження Фремінгемського критерію 10-річного абсолютного ризику виникнення ІХС для виявлення хворих, що вимагають інтенсивнішого лікування
• Визнання необхідності активної корекції способу життя у пацієнтів з метаболічним синдромом

Зміни в класифікації рівнів ліпідів

• Визнано за оптимальний рівень ХЛ ЛПНГ< 2.6 ммоль/л
• Змінений критерій низького рівня ХЛ ЛПВГ з 0,85 ммоль/л на 1 ммоль/л
• Знижені класифікаційні нормативи рівнів ТГ

Підтримка нововведень

• Рекомендовано визначення повного ліпідного профілю (загальний ХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПВГ, ТГ) як первинний тест замість скринінгу загального ХС і ХС ЛПВГ
• Підтримано включення  в дієту рослинних жирів та клітковини як терапію вибору для більшого зниження ХЛ ЛПНГ
• Представлено стратегію конторолю за дотриманням рекомендацій з корекції способу життя та медикаментозного лікування
• Рекомендовано не обмежуватись зниженням тільки ХС ЛПНГ у пацієнтів з рівнем ТГ > 2,2 ммоль/л

 

 

 

National Cholesterol Education Program Expert  Panel on Detection, Evaluation and Treatment  of High Blood Cholesterol in Adults        (Adults Treatment Panel III), 2001

 

 

 

 

Алгоритм поступової корекції способу життя

 

Візит 1

Початок корекції способу життя

 

•   Зменшити вживання насичених жирів і  холестерину
• Збільшити фізичну активність
• Консультація дієтолога

 

Візит 2

Оцінка зниження ЛПНГ

Якщо цільовий рівень ЛПНГ              не досягнуто, посилити заходи з корекції способу життя

 

•   Посилити обмеження у         вживанні насичених жирів            і холестерину
• Збільшити вживання рослинних жирів
• Збільшити вживання клітковини
• Консультація  дієтолога

 

Візит 3

Оцінка зниження ЛПНГ

Якщо цільовий рівень ЛПНГ           не досягнуто, розглянути необхідність медикаментозного лікування

 

Візит №

Контроль за дотриманням рекомендацій

 

•   Розпочати лікування метаболічного синдрому
• Посилити контроль за вагою тіла і збільшити фізичну активність
• Консультація дієтолога

 

6 тижн.

 

6 тижн.

 

Кожні

4-6 міс.

 

National Cholesterol Education Program Expert  Panel on Detection, Evaluation and Treatment  of High Blood Cholesterol in Adults        (Adults Treatment Panel III), 2001

 

 

 

 

Алгоритм медикаментозної терапії                 при первинній профілактиці

 

Початок гіполіпідемічної терапії

 

•   Призначити статини                      або секвестранти жовчних кислот або нікотинову  кислоту

 

Якщо цільовий рівень ЛПНГ              не досягнуто, посилити ліпідознижуючу терапію

 

•   Збільшити дози статинів або додати секвестранти жовчних кислот або нікотинову  кислоту

 

Якщо цільовий рівень ЛПНГ             не досягнуто, посилити ліпідознижуючутерапію або скерувати до спеціаліста з корекції ліпідів 

 

Контроль за дотриманням рекомендацій і ефективністю лікування

 

Якщо цільовий рівень ЛПНГ досягнуто, лікувати інші атерогенні фактори

 

6 тижн.

 

6 тижн.

 

Кожні

4-6 міс.

 

National Cholesterol Education Program Expert  Panel on Detection, Evaluation and Treatment  of High Blood Cholesterol in Adults        (Adults Treatment Panel III), 2001

 

 

 

 

Класифікація рівнів ліпідів

 

Високий

 

> 6,2 ммоль/л

 

Помірно підвищений

 

5,2 – 6,2 ммоль/л

 

Нормальний

 

< 5,2 ммоль/л

 

Загальний холестерин

 

Високий

 

3,4 – 4,9 ммоль/л

 

Високий

 

> 4,9 ммоль/л

 

Помірно підвищений

 

2,6 – 3,4 ммоль/л

 

Оптимальний

 

< 2,6 ммоль/л

 

Холестерин ЛПНГ

 

Високий

 

2,2 – 5,4 ммоль/л

 

Дуже високий

 

> 5,4 ммоль/л

 

Помірно підвищений

 

1,6 – 2,2 ммоль/л

 

Нормальний

 

< 1,6 ммоль/л

 

Тригліцериди

 

Високий

 

> 1,5 ммоль/л

 

Низький

 

< 1 ммоль/л

 

Холестерин ЛПВГ

 

National Cholesterol Education Program Expert  Panel on Detection, Evaluation and Treatment  of High Blood Cholesterol in Adults        (Adults Treatment Panel III), 2001

 

 

 

 

Метаболічний синдром

 

> 110 ммоль/л

 

Глюкоза крові натще

 

> 130/> 85 мм рт.ст.

 

Артеріальний тиск

 

 

< 1,0 ммоль/л                                                      < 1,25 ммоль/л

 

Холестерин ЛПНГ 

чоловіки                            жінки 

 

> 1,6 ммоль/л

 

Тригліцериди

 

Об’єм талії

> 102 см                                         > 88 см

 

Абдомінальне ожиріння

чоловіки                            жінки 

 

Критерії

 

Фактори ризику