Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему

 

 

 

 

Атеросклероз. 
 
Сучасні погляди на проблему.

 

Професор кафедри терапії  і сімейної медицини ФПО, д.м.н. Рудик Б.І.

 

 

 

 

США:

• Понад 13,5 млн. хворих на ІХС
• Щороку близько 1,5 млн. осіб переносять ІМ:
• 500 000 помирає
• 250 000 помирає протягом 1 години
• Витрати на лікування ІХС:
• безпосередні  - 66,4 млн. доларів
• загальні  - 138 млн. доларів

 

УКРАЇНА:

• Найвищі серед 30 європейських країн показники смертності:
• від усіх причин
• від серцево-судинних і церебро-васкулярних захворювань
• від ІХС у жінок
• На ССЗ припадає понад 50% смерності від усіх причин

 

       

 

FDA Consumer

 

Атеросклероз – найбільший вбивця чоловіків і жінок

                                                                            Donald B. Hunninghake, MD

 

Економічні та соціальні негаразди є сильною перешкодою для реалізації будь-яких програм поліпшення здоров’я людей. Але чимало проблем можна вирішити, реально оцінюючи власні сили і використовуючи досягнення профілактичної кардіології у провідних країнах світу.

                                                                                                  проф. О.Жарінов

 

Europ Heart J 1997

 

 

 

 

•    Фактори ризику у пацієнтів, що померли протягом 1986 року:* 
• гіперхолестеринемія                253 194 випадки
• гіподинамія                                 205 254 випадки
• ожиріння                                      190 456 випадки
• артеріальна гіпертензія            171 121 випадок
• паління                                         148 879 випадки

 

•     Гіперхолестеринемію виявляють:
• виражену (заг. холестерин > 6,2 ммоль/л) у 20% дорослих
• пограничну (заг. холестерин=5,2-6,2 ммоль/л) у 31% дорослих

 

Гіперхолестеринемія  -  важливий                   фактор ризику 

 

* FDA Consumer

 

25%

 

Підвищення рівня холестерину ЛПНГ                    на 0,5 ммоль/л

 

21%

 

Підвищення діастолічного АТ                                 на 5 мм рт.ст.

 

Збільшення відносного ризику смерті від ІХС

 

 

 

 

Дослідження, що доводять необхідність лікування гіперліпідемії

(понад 100000 пацієнтів)

 

•   Ангіографічні дослідження – POSCH, FATS, CLAS:
• зменшення кардіоваскулярних подій на 4-19%
• припинення прогресування атеросклерозу у 25-46% випадків
• регресія бляшок у 22-39% випадків
• Дослідження з вторинної профілактики – CARE, 4S:
• зменшення серцево-судинної та загальної смертності
• зменшення ризику виникнення серйозних і буденних серцево-судинних подій
• зменшення ризику інтервенційних процедур для лікування ІХС
• Дослідження з первинної профілактики – WOSS:

(4,9 років, чоловіки 45-65 років без ІМ, лише 5% з стенокардією, ХЛ ЛПНГ >4,0 ммоль/л)

• зниження ризику смертності від ІХС та нефатального ІМ на 31%
• зменшення загальної смертності на 22%
• зменшення ризику інтервенційних процедур для лікування ІХС

 

Зниження рівня загального холестерину на 1% супроводжується зниженням ризику фатальних і нефатальних ІМ на 2%

 

 

 

 

Структура ліпопротеїдів

 

апо В-48 апо А-І  апо А-ІІ

 

апо С      апо Е        апо В-100

 

апо В-100

 

aпо А          апо С          апо D

 

Апопротеїни

 

40%

 

22%

 

8%

 

7%

 

Білки

 

33%

 

22%

 

8%

 

2%

 

Фосфоліпіди

 

5%

 

6%

 

55%

 

86%

 

Тригліцериди

 

22%

 

50%

 

19%

 

5%

 

Холестерин і ефіри холестерину

 

ЛПВГ

 

ЛПНГ

 

ЛПДНГ

 

Хіломікрони

 

Суттєво не впливають       на атерогенез

 

Проатерогенні

 

Анти-      атерогенні

 

Кожне підвищення рівня холестерину ЛПНГ на 0,5ммоль/л призводить до збільшення відносного ризику смерті внаслідок ішемічної хвороби серця на 25%

 

 

 

 

Розвиток процесу атеросклерозу

 

Ендотеліальна дисфункція

 

Пінисті клітинии

 

Жирові полоски

 

Часткове ураження

 

Атерома

 

Фіброзна бляшка

 

Повне                  

ураження/

 Розрив бляшки

 

З першої декади

 

З третьої декади

 

З четвертої декади

 

Акумуляція ліпідів

 

Гладком’язеві клітини  і колаген

 

Тромбоз, гематома

 

 

 

 

Нормальна артерія

 

 

 

 

Артеріальна стінка в нормі

 

Ендотеліальні клітини

 

Контрактильні гладком’язеві клітини судин

 

 

 

 

Жирові смужки

 

 

 

 

РАННІЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

 

Ліпіди нагромаджуються

в інтимі, що призводить

до розладів функції ендотеліальних клітин

 

Активовані клітини ендотелію виділяють  молекули адгезії та викликають хемотаксис запальних клітин, переважно моноцитів

 

 

 

 

ліпіди

 

РАННІЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

 

Моноцити проникають в інтиму, перетворюються

в макрофаги і поглинають ліпіди з утворенням 

пінистих клітин

 

Активовані макрофаги виділяють цитокіни і фактори росту, що стимулює міграцію гладком’язевих клітин в інтиму

 

 

Мігруючі гладком’язеві клітини міняють свій фенотип з контрактильного на репаративний:

• синтезують матриксний компонент фіброзної капсули
• стараються “залікувати” пошкодження
• запобігають розривові бляшки

 

ліпіди

 

адвентицій

 

 

 

 

Фіброзна бляшка

 

 

 

 

СТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА

 

Фіброзна капсула

(гладком’язеві клітини і матрикс)

 

Ендотеліальні клітини

 

Інтимальні 

гладком’язеві клітини

(репаративний фенотип)

 

Медіальні гладком’язеві клітини

(контрактильний фенотип)

 

 

 

 

запалення - макрофаги,

                Т- клітини

 

  відновлення

 

Гладком’язеві клітини -

 

Нестабільність бляшки

 

Стабільність бляшки

 

Окислені ЛПНГ

генетично зумовлена патологія

Інфекція (герпевіруси, хламідії) ?

 

ДЕСТАБІЛІЗАЦІЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ БЛЯШКИ

 

 

 

 

Розрив фіброзної бляшки  і  
оклюзія артерії тромбом

 

 

 

 

Активовані макрофаги зумовлюють загибель інтимальних гладком’язевих клітин і руйнують матрикс в фіброзній капсулі

 

РОЗГОРНУТИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

НЕСТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА

 

Агрегація тромбоцитів  в місці  розриву / ерозії

 

адвентицій

 

lipid core

 

ліпідне ядро

 

 

 

 

Формування та ріст  тромба 

в просвіт судини і бляшки

 

РІСТ БЛЯШКИ

 

Місце попереднього розриву бляшки

 

Разрешающийся тромб

 

Переміщення нових гладком’язевих клітин

 

lipid core

 

тромб

 

ліпідне ядро

 

адвентицій

 

РОЗГОРНУТИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

НЕСТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА

 

lipid core

 

ліпідне ядро

 

адвентицій

 

 

 

 

• Морфологiчнi розбiжностi стабiльної та нестабiльної бляшок

 

 

 

 

• Роль тромбоцитiв у атеротромбозi

 

 

 

 

Цільові рівні ліпідів 
для первинної та вторинної профілактики ІХС  

 

•  Загальний холестерин      <     5.0 ммоль/л Холестерин ЛПНГ < 3.0 ммоль/л Холестерин ЛПВГ > 1.0 ммоль/л Тригліцериди < 2.0 ммоль/л

 

 

 

 

Вибір лікування у хворих без ІХС                           в залежності від рівня холестерину ЛПНГ

 

Цільовий рівень ХС ЛПНГ

 

Рівень ХС ЛПНГ,             при якому треба розпочинати лікування

 

Категорія хворих

 

Дієтотерапія

 

< 3,4 ммоль/л

 

> 3,4 ммоль/л

 

Два і більше фактори ризику

 

< 4,1 ммоль/л

 

> 4,1 ммоль/л

 

Менше ніж 2 фактори ризику

 

Медикаментозне лікування

 

< 3,4 ммоль/л

 

> 4,1 ммоль/л

 

Два і більше фактори ризику

 

 

< 4,1 ммоль/л 

 

< 4,1 ммоль/л

 

 

 

> 4,9 ммоль/л

 

> 5,7 ммоль/л

 

 

Менше ніж 2 фактори ризику:

• мужчини понад 35 років, жінки в менопаузі
• мужчини до 35 років, жінки до менопаузи

 

Доповідь комітету експертів Національної оглядової програми по холестерину, США, 1993

 

 

 

 

Взаємозв’язок рівня загального холестерину та смертності у пацієнтів  
з ІХС і без неї

 

0

 

2

 

4

 

6

 

8

 

10

 

12

 

14

 

16

 

18

 

20

 

< 5,2 

 

5,2 - 6,2

 

> 6,2

 

Загальний холестерин (ммоль/л)

 

Смертність на 1000

 

пацієнтів протягом року

 

Без ІХС

 

З ІХС

 

 

 

 

Коли розпочинати лікування у хворих

з ішемічною хворобою серця ?

 

• У всіх пацієнтів з рівнем холестерину ЛПНГ > 2,6 ммоль/л слід негайно розпочинати немедикаментозне лікування (максимальна дієтотерапія знижує рівень ХЛ ЛПНГ на 0,4-0,6 ммоль/л)

 

•    Холестерин ЛПНГ = 2,6-3,4 ммоль/л:
• дієтотерапія протягом 6 тижнів
• при неефективності – медикаментозне лікування