Водный и электролитный баланс

 

Сходные данные могут быть получены при компенсированном дыхательном ацидозе и при компенсированном метаболическом алкалозе, так же при компенсированном метаболическом ацидозе и компенсированном дыхательном алкалозе . Дифференциальный диагноз между ними проводится исходя из истории болезни и клинической картины.

Табл.II.3а Причины, симптомы и лечение ацидоза.

Причины	Симптомы	Лечение
Дыхательный ацидоз: Альвеолярная гиповентиляция , вызванная обструкцией трахеи или бронхов, бронхиальная астма, выраженный ателектаз, выраженный фиброз, расширенная резекция легкого, пневмоторакс, обширные плевральные спайки, кифосколеоз, расширенная торакопластика, склеродермия, синдром Пиквика, полимиозит, применение мышечных релаксантов, полиомиелит, латеральный склероз, полиневрит, спинальная травма, опухоль головного мозга, ранения головы, отравления опиатами и барбитуратами.	Диспное, утомляемость слабость,потеря ориентации.	Лечение первичного заболевания. Улучшение альвеолярной вентиляцииметодами физиотерапии, ингаляции, снежение секреции, искуственная вентиляция.
Метаболический ацидоз: Избыточное введение неметаболизируемых кислот, потеря щелочей через почки и кишечник, снижение почечной экскреции кислот. Возрастание эндогенной продукции кислот при голодании, сахарный диабет, шок, гипоксия, сепсис, алкоголизм, отравление метанолом, альдегидами, этиленгликолем и салицилатами. Дефицит тиамина.	Дыхание Кусмауля, снижение сердечного выброса, падение АД, сердечная аритмия вследствии гиперкалиемии.	Лечение первичного заболевания. Введение раствора NaHCO3 4.2%, 8.4%.

 

Табл.II.3.б. Причины , симптомы и лечение алкалоза..

Причины	Симптомы	Лечнение
Дыхательный алкалоз: Альвеолярная гипервентиляция при синдроме Да Коста, ранение головы, энцефалит , менингит, гипертермия, шок, сепсис, отравления 2,4 – денитрофенолом, альдегидом, салицилатами, алкаголем, хронические болезни пе5чени, горная болезнь, анемия, нарушения легочной диффузии, сердечная недостаточность, механическая гипервентиляция.	Беспокойство, диспноэ, парестезия, судороги, тетания.	Лечение первичное заболевания. Задержка дыхания возвратное дыхание, седативные препараты.
Метаболический алкалоз: Диуретикотерапия, потеря желудочного сока, врожденные хлордифицитые состояния, синдром Золингера-Эллисона, избыток минералокортикойдов, гипокалиемия и гиперальдостеронизм при правожелудочковой сердечной недостаточности и  циррозе печени, избыточное введение щелочей при почечной недостаточности , дефицит хлора.	Угнетение дыхания, малоподвижность, сердечная аритмия.	Лечени первичного заболевания. Введение NaCl 0.9%, NaCl 5.85%,KCl 7.45%/

 

 

 

Метаболические нарушения при сахарном диабете.

 

У пациентов с сахарным диабетом дефицит инсулина может вызвать метаболические нарушения в виде интенсивного глюконеогенеза и липолиза. Увеличение концентрации глюкозы в крови  и продуктов азотного обмена в крови вызывает осмотический диурез с соответствующими потерями воды и электролитов, что приводит к нарушению сознания, а в экстремальных  случаях – диабетической коме. При абсолюдном дефиците инсулина наблюдается резкое возрастание продукции кетоновых тел и метаболический ацидоз (диабетический кетоацидоз). Классификация разновидностей метаболических нарушений в зависимости от степени от степени тяжести приводится в табл. II.4.

 

 

 

Табл. II .4. Разновидности и степени тяжести метаболических нарушений при диабете.

Характер нарушения	Глюкоза в крови (ммоль/л)	pH	Бикарбонат (ммоль/л)	Ацитонурия (тест)
без ацидоза: легкая форма средняя форма тяжелая форма с ацидозом: легкая форма средняя форма тяжелая форма	10-25 25-35 >35   10-15 15-25 >25	>7.36 7.30-7.36 7.30-7.36   7.36-7.30 7.30-7.10 <7.10	>24 24-18 24-18   >15 10-15 10	- -до + -до ++   до+ +до++ >++

 

 

При лечении тяжелых форм метаболических нарушений возникающих при сахарном диабете, в качестве первой помощи предшествующей госпитализации, пациенту вводится раствор NaCl 0.9%  1000 мл в течении одного часа. При наличии кетоацидоза следует так же ввести 20-40 ЕД инсулина внутримышечно. В стационаре регидратация, инсулинотерапия и , в случае необходимости , лечение ацидоза производится одновременно по схеме, представленной в табл. II.5.

 

Табл.II.5. Лечение тяжелых форм метаболических нарушений при сахарном диабете.

Регидратация

Центральное венозное давление (см водного столба)	Введение воды и электролитов а)
<0 0-3 4-8 9-12 <12	1000мл/ч 500мл/ч 250 мл/ч 100мл/ч стоп

 

 

а) например, раствор Дарроу, половинной концентрации (1000мл + фосфат натрия (15мл).

инсулинотерапия

	Инсулин в/в (инъекция)	Инсулин в/в (инфузионно)
Без кетоацидоза         При кетоацидозе : калий в сыворотке (ммоль/л) < 3,0 3.1- 4.0 4.1-5.0 5.1-6.0 >6.0	-               - - 8 ЕД 12 ЕД 20 ЕД	2-6 ЕД /час до снижения уровня глюкозы в крови <10 ммоль/л, затем введение 2-4 ЕД/час и 5% ра-ра глюкозы.       Введение калия до уровня свыше 3 ммоль/л в сыворотке .Введение инсулина до снижения уровня глюкозы в крови <10 ммоль/л, затем введение инсулина 2-4 ЕД/час и 5% р-ра глюкозы .

 

 

 

 

Корекция  ацидоза

Ощелачивание проводится только при значениях стандартного бикарбоната , не превышающих 10 ммоль/л , причем медленно и осторожно ,начиная , например, с введения в течение 2-3 часов 1/3 от потребности в бикарбонате, вычисленной исходя из дефицита оснований. Введение бикарбоната способствует возникновению гипокалиемии и может привести к алкалозу, если липолиз прекращается под действием инсулина , а количество кетоновых тел сокращается в результате метаболизма.

 

III. Осмотерапия.

 

Осмотерапия может быть определена как усиление почечной экскреции воды путем увеличения осмолярности внеклеточного пространства неионизированными веществами. Испытанным методом является введение гиперосмолярных  растворов маннитола (Осмофундин 10 % и 20 % ) . Они быстро фильтруются в клубочках и не реабсорбируются в канальцах . Под действием осмотически  активных веществ реабсорбция воды ингибируется, а выделение мочи усиливается. Такой эффект возникает только при условии неповрежденности поччных канальцев и при отсутствии гиповолемии. Поэтому предварительно необходимо устранить дегидратацию. Вышесказанное справедливо для дефицита электролитов, так как высокий диурез связан с потерей электролитов. Необходим постоянный контроль водно-электролитного баланса и его своевременная коррекция во время лечения . Так же необходимо контролировать частоту пульса, артериальное давление, центральное венозное давление, диурез. Осмотерапия применяется:

-для профилактики острой  почечной недостаточности

-для дифференциальной  диагностики между функциональной  и органической острой почечной  недостаточностью.

- для форсированного диуреза  при отравлениях.

- для снижения внутричерепного  давления при отеках мозга.

- для снижения внутриглазного  давления при остром приступе  глаукомы и перед операциями  по поводу катаракты.

 

 

Профилактика острой почечной недостаточности.

Своевременное введение маннитола является эффективным средством профилактики острой почечной недостаточности наряду с адекватной оксигенотерапией, стабилизацией гемодинамики и коррекцией нарушений водного , электролитного и кислотно-щелочного балансов. Целью является достижение диуреза 50-100мл/ч.

Дозировка: Осмофундин 10 % до 15  мл/кг веса тела в сутки

                      Осмофундин 10% до 1.5 мл /кг веса тела  в час.   

 

Дифференциальная диагностика между функциональной и органической остной почечной недостаточностью .

В случае олигоурии или анурии при отсутствии гиповоемии или механических препятствий для отделения мочи быстрая инфузия маннитола приводит к усилению диуреза в случае органических нарушений, тогда как при органических нарушений усиление диуреза незначительно или отсутствует. Тест с осмофундином заключается в инфузии осмофундина 20% в количестве  100 мл или Осмофундина 10% в количестве 200 мл в течении 3-5 минут . Если диурез возрастает свыше 40 мл /час то почечная недостаточность носит функциональный характер, а дальнейшее введение Осмофундина регулируется для достижения желаемого диуреза , обычно 50-100 мл/час. Если диурез остается ниже 30-40 мл/ч, наиболее вероятен органический характер почечной недостаточности . Инфузия осмофундина прекращается . Введение слишком большой дозы маннитола при олигоурии или анурии может вызвать острую гиперволемию с угрозой отека легких или мозга.

 

 Форсированный  диурез при отравлениях

При отравлениях веществами , которые могут быть выведены из организма с мочей, часто применяется форсированный диурез путем введения воды и электролитов. Дополнительноможет применяться Осмофундин в колличестве , необходимом для достижения желаемого диуреза.

 

Снижение внутричерепного давления при отеке мозга.

Осмофундин 10% или 20% может быть использован для снижения внутричерепного давления при отеке мозга. Его дозировка зависит либо от достигнутых клинических результатов (исчезновение симптомов повышенного давления), либо непосредственно от показателей измерения давления. Манитол в количестве 1,5-2 г/кг веса тела вводится не менее 30-60 мин. Во избежании рецидива введение повторяется каждые 6-8 часов. При кровоизлиянии в мозг следует соблюдать осторожность, так как снижение давления может спровоцировать дальнейшее кровоизлияние .

 

Снижение внутриглазного давления при остром приступе глаукомы и перед операциями по поводу катаракты.

Осмофундин снижает объем внутриглазной жидкости, особенно стекловидного тела, и вследствии этого может быть использован при острой глаукоме и перед оперативным лечением катаракты. В общем случае вводится Осмофундин 20% в количестве 500 мл в течении 60 минут. Максимальное снижение давления наступает к концу введения или через 15-20 минут после него.

 

IV. Замещение объема.

Большие потери крови или жидкости должны быть восполнены введением жидкости для нормализации кровообращения. Для достижения этой цели применяются следующие методы:

-введение полиионных  растворов (например раствора Рингара, Хартмана) или раствора Na Cl 0.9%;

-введение синтетически  коллоидных плазмозамещающих растворов ( например , растворов декстрана или желатина).

- введение натуральных  коллоидных плазмозамещающих растворов (например , растворов человеческого альбумина и белклвых фракций плазмы крови).

 

Если в результате кровопотери гематокрит , общий белок , факторы свертывания крови и количество тромбоцитов снижаются до критического уровня, необходимо переливание крови и ее компонентов ( см. рис IV.I.)

Объем крови (л)	5					I	Объем < 100 %	Синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы и/или полиионные растворы, или NaCl 0,9%
	4					II	Гематокрит < 30 %	Синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы и эритроцитная масса, или цельная кровь
	2.5					III	Общий белок < 53 г/л	Растворы человеческого альбумина или белковых фракций плазмы и эритроцитная масса, или цельная кровь
	1					IV	Факторы свертывания крови < 30 %, тромбоциты < 25 % от нормы	Свежая кровь (не «старее» 12 – 24 часов) или эритроцитная масса и свежезамороженная плазма

 

Рис. IV.1 Схема восполнения кровопотери.

 

Основными показаниями к назначению синтетически коллоидных плазмозамещающих растворов являются восполнение объема и гиповолемический шок , нормализация кровообращения , восполнение потерь крови и плазмы при операциях, а так же использование аппарата искусственного кровообращения . Декстраны так же применяются для гемодилюции и для улучшения микроциркуляции.