Вариантные и возрастные особенности строения соединений костей таза

Простой плоский таз-все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.

Крылья подвздошных костей широко развернуты.

Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Половые различия.

Из всех костей наиболее ярко половая разница выражена в  тазе, преимущественно благодаря  необходимости вынашивания и  рождения детей. В среднем, мужской  таз гораздо тяжелее и уже, чем женский. Для сравнения: женский  таз широкий и полый, построен с большим выходом для прохождения  через костное отверстие детской  головы и плеч во время родов. Женский  таз также не так массивен и  более хрупок, и его мышечные очертания  едва заметны.

В женском тазе подвздошные  кости имеют меньший наклон, а  передние подвздошные ости более  широко разделены; отсюда, больший объем  бедер по бокам. Отверстие в женском  тазе крупнее и больше по общей  окружности. Корпус лобка длиннее, таким  образом, увеличивается размер отверстия  таза. Размер таза отличается не только у двух полов, но также у разных представителей одного пола и, судя по всем признакам, не зависит от роста  человека. Женщины невысокого роста, как правило, имеют широкий таз. Мужские и женские отличительные  признаки у зародыша отчетливо проявляются  уже на четвертом месяце.

У женщин верхнее ответвление  тазовой кости длиннее, таким  образом, увеличивается соотношение  лобковой/седалищной костей. Большая  седалищная вырезка шире и формирует  больший угол. Повышенная длина лобковой кости и латерально расположенная седалищная кость производят более широкий подлобковый угол. Рост и изменение лобка производят дополнительную кость в полусуставе, оставляя вогнутым нижнее ответвление, вентральную дугу, которая представляет собой предшествующую границу полусустава, и узкое нижнее лонное ответвление. Женское лонное сочленение обычно длиннее в высшем-нижнем диаметре и меньше в дорсальном-вентральном размере, чем у мужчин. Женщины чаще имеют хорошо развитые преаурикулярные борозды и те, кто рожал детей, могут иметь углубления или канавки вдоль спинной границы лонного сочленения. Так как бедренная кость у женщин меньше, они имеют меньшую вертлюжную впадину, причем у мужчин эта часть оказывается также крепче, соответствуя в целом большему размеру головки мужского бедра, в которой она соединяется.

Седалищная вырезка большего размера – часто используемый предварительный параметр для определения  пола, хотя не самый точный.

Лонная кость треугольной  формы с широкой средней стороной и без признаков вентральной  дуги – характерно мужской признак. Женский признак этих черт – это  прямоугольная лонная кость, отчетливая вентральная арка и острая, узкая  средняя сторона седалищно-лобкового  ответвления.

Мужской таз тяжелее женского и состоит из более толстых костей. Лонная дуга более узкая, а лонная расчленение расположено выше. Верхняя апертура широкая, сердцевидной формы. Костный канал конусовидный.

7. Медицинская казуистика.

Переломы переднего полукольца таза.Наиболее частыми являются переломы лонной и седалищной костей — либо изолированные, либо совместные. Перелом лонной кости может быть двойным. Эти переломы вполне успешно лечат консервативно положением лежа на спине с приподнятыми ногами, согнутыми в коленях. Это положение легко придать больному на функциональной кровати. Срок постельного режима зависел от того, когда больной начинал поднимать прямую ногу, т.е. когда исчезал симптом «прилипшей пятки» — свидетельство того, что прекращалась подвижность отломков за счет образования первичной мозоли. Этот срок был разным — от 7—10 дней до 3 недель, что зависело от расстояния между отломками. Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было поднимать на ноги и разрешать ему спать на здоровом боку.  
При двусторонних переломах лонных и седалищных костей по типу «бабочки» клиническая картина была более серьезной: боли более выражены, активность пациента снижена, внутренняя кровопотеря больше. Как и в первом случае, сращение наступает всегда, но в более поздние сроки и на каждой стороне по-разному. Положение в постели такое же, как при односторонних переломах. С первого дня — ЛФК в виде движений стопой и в верхних конечностях, дыхательная гимнастика, после стихания болей включают сгибания в коленных суставах, не отрывая пятку от постели. Амплитуду движений постепенно увеличивают. Показателем первичного сращения также является исчезновение симптома «прилипшей пятки» с обеих сторон. После этого пациента можно поднимать на ноги. 

Переломы переднего  и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные). 

Наиболее частая комбинация — перелом лонной и седалищной костей спереди и вертикальный перелом  боковой массы крестца или  разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Имеет место вертикальная и ротационная  нестабильность (перелом типа С) в  результате разрыва мощных lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, мышц диафрагмы таза, крестцово-подвздошных связок. Такого рода переломы описал впервые Мальгень в 1869 г. Реже линия перелома сзади проходит через подвздошную кость. Для иллюстрации массивности и объема травмы приводим трехмерную КТ тяжелого перелома таза типа СЗ. Пациент Р., 27 лет, был придавлен грузовым автомобилем к стене. На 4-е сутки после травмы произведены репозиция на ортопедическом столе и фиксация АНФ. Очень редко бывают двусторонние вертикальные переломы. Они настолько тяжелы, что пациенты погибают в ближайшие часы от кровопотери и травмы органов брюшной полости.

Стабильные переломы успешно  лечат положением лежа на спине с  ногами, полусогнутыми в коленных суставах. Срок постельного режима не менее 6 недель. Через 1 неделю делают контрольный рентгеновский снимок. Если не произошло смещения, то продолжают лечение «положением», при смещении накладывают скелетное вытяжение.

Методом лечения нестабильных переломов является скелетное вытяжение  за мыщелки бедра на подушке по оси конечности. Через 1 неделю делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в устранении вертикального смещения. Срок скелетного вытяжения 8 недель, груз должен быть большой (до 15 кг) и зависит от массы тела больного.

С целью сокращения сроков скелетного вытяжения при лечении  тяжелых повреждений таза и вертлужной впадины и ранней активизации  больных с опорой на обе нижние конечности нами разработан аппарат  для разгрузочной наружной фиксации (далее разгрузочная повязка). Специальная  разгрузочная повязка с вытяжением по оси конечности предназначена  для лечения повреждения таза и тазобедренного сустава и использовалась для ранней активизации пациентов. С помощью аппарата обеспечивается дозированная нагрузка на тазобедренный  сустав или поврежденную половину таза с целью профилактики гипотрофических нарушений в тазобедренном и коленном суставах, ускорения сроков консолидации переломов и сокращения времени вынужденного постельного режима. 

Конструкция разгрузочной повязки  такова. Конечность с поврежденным тазобедренным суставом или травмированной половиной таза мобилизировали укороченной кокситной гипсовой повязкой. В дистальный конец повязки монтировали (фиксировали гипсовыми бинтами) специальный разгрузочный АНФ, состоящий из трех Т-образных упорных металлических пластин и резьбовых дистракторов. Последние фиксируют посредством контргаек с одного конца на упорных пластинах, с другого — на полудуге от аппарата Илизарова. В области мыщелков бедренной кости проводят одну или две спицы под углом 90° к оси конечности. Спицу жестко закрепляют спицедержателями на полудуге (скобе). После завершения монтажа конструкции производят дистракцию (вытяжение) конечности с поврежденной стороны за счет дозированного раздвижения резьбовых дистракторов посредством контргаек. Больные активизировались после накладывания разгрузочной повязки через несколько часов по мере высыхания гипсового коксита с полной опорой на конечность с поврежденной стороны. При ходьбе использовались костыли или палочка. 

Применение разгрузочной повязки позволило значительно  сократить сроки скелетного вытяжения, начать активизацию больных уже  через 14—21 день после травмы. 

Показанием к раннему  применению разгрузочной повязки было острое расстройство психического состояния  пострадавших: возбуждение, неадекватная ориентация в пространстве, снижение критики к своему состоянию, что, естественно, не позволяло у них  проводить лечение посредством  длительного скелетного вытяжения. 

Переломы крестца.

Формально крестец относится  к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зависит стабильность таза в целом. 

С другой стороны через  крестцовый канал проходят крупные  нервные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Твердая мозговая оболочка, покрывающая  спинной мозг, завершается на уровне S |r Нервные корешки, выходящие на уровне Lv, Sp SIP составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне Sm , S|V, Sv, иннервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыряи прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем повреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмечаются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца — у 56,7% (Denis F. et al., 1988).

Для клинических целей  наиболее подходит классификация F. Denis. Он разделяет крестец на 3 зоны в отношении вероятности неврологических нарушений: 1-я — крыловидная, расположенная латеральнее крестцовых отверстий; 2-я — фораминальная, проходящая через крестцовые отверстия; 3-я — зона сакрального канала. Переломы 1-й зоны составляют более 50% переломов крестца и характерны для переломов и разрывов таза типа «открытая книга»; 2-й зоны — 5% и возникают при падении с большой высоты вследствие действия вертикальных режущих сил; переломы 3-й зоны не так часты (15%), но дают наибольшее количество неврологических осложнений.

На практике линия перелома крестца не бывает строго вертикальной, а может быть косой и поперечной. Кроме того, на обзорной рентгенограмме в фасной проекции мы не видим смещения в аксиальной проекции, а оно может быть достаточно большим.

При неврологическом дефиците по рентгенограммам, сделанным в  реанимационном отделении, трудно выявить  их причину, так как из-за низкого  качества рентгенограмм детали перелома обычно не видны. В этих случаях для  уточнения проводят поперечную и  продольную КТ крестца (рис), а если есть возможность, то и МРТ.  
Лечение переломов крестца в подавляющем большинстве случаев консервативное. При переломах и разрывах таза по типу «открытая книга» при остеосинтезе лобкового симфиза сопоставляются отломки крестца, которые срастаются в течение 4—6 недель. Иначе обстоит дело при неврологическом дефиците. Трансфораминальный перелом крестца при одновременном переломе переднего полукольца и смещении половины таза кверху может вызвать односторонний неврологический дефицит вследствие прижатия V корешка спинного мозга к поперечному отростку.

Тракция на скелетном вытяжении дает положительный эффект, если удается добиться репозиции. Если нет, то показано оперативное лечение совместно с нейрохирургом. Производят частичную резекцию крестца, если не удается репозиция, и освобождают корешок от сдавления. Переломы в области сакрального канала происходят вследствие прямого удара и бывают открытыми. 

В этих случаях операции проводят также совместно с нейрохирургом, который выполняет заднюю декомпрессию, а травматолог — остеосинтез  крестцово-подвздошного сустава, если в нем нет стабильности.

Клиническое значение.

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.

Узкий таз - это таз, в котором все размеры, или хотя бы один из них меньше нормальных на 1,5-2 см и более. Основным показателем считают истинную конъюгату, если она меньше 11 см, то таз считается узким. 

Анатомически широким при увеличении всех размеров на 2 см и более.

Клинически широкий - таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды)

8. Нерешенные проблемы.

В период беременности связочный  аппарат растягивается, а возрастающее давление приводит к увеличению подвижности  его суставов. И хотя все эти  изменения преследуют абсолютно  естественные и необходимые цели (облегчить прохождение новорожденного малыша через тазовый проход). В  результате подобных чрезмерных изменений  возникает повышенная подвижность  и расслабление сочленений таза.Боли в тазу при беременности могут появиться уже на ранних сроках. Их причина-растяжение круглых маточных связок.

9. Возможности определения на живом человеке.

Емкость таза принято оценивать  на основании анализа цифровых показателей, получаемых при инструментальном измерении. Для измерения таза употребляется  специальный инструмент — тазомер.

Циркулем измеряют расстояние между определенными точками  тела — выступами костей. При  инструментальном измерении таза необходимо учитывать развитие подкожно-жирового слоя. Измерение таза производят в  положении женщины лежа, но оно может быть произведено и в положении стоя. 
Циркулем измеряют три поперечных размера: