Строение глазного яблока

Остатки задней сосудистой сумки и артерии стекловидного  тела у новорожденных при обычных  методах офтальмоскопического исследования не обнаруживаются, за исключением  редких случаев персистирующей артерии стекловидного тела.

Однако при биомикроскопии глаза у всех людей, как у детей, так и у взрослых, на задней поверхности линзы, несколько кнутри от заднего ее полюса, обнаруживаются более или менее выраженные остатки артерии стекловидного тела в форме беловатых нитевидных образований, одним концом связанных с задней поверхностью линзы. В этом месте часто находят связанный с нитями узелок белого цвета. В этой же области видна белого цвета дугообразная линия, которая является вероятным местом присоединения эмбрионального канала стекловидного тела (клокетов канал).

Зрачки новорожденных  и детей раннего возраста несколько  смещены к носу и книзу, узки, диаметр  их колеблется в среднем около 1,5-2,5 мм, они плохо поддаются действию мидриатических средств, по-видимому, из-за недоразвития дилататора радужки и иннервирующего его симпатического нерва. Сфинктер радужки в этом возрасте уже развит достаточно хорошо. До 3-месячного возраста зрачки во сне у детей не суживаются (А. Ф. Тур). В подавляющем большинстве случаев болевой зрачковый рефлекс устанавливается у детей после первых 3 месяцев жизни.

По краю зрачка происходит перегиб пигментного слоя оптически  недеятельной части сетчатки с образованием двух листков пигментного эпителия на задней поверхности радужки. В  этом месте между обоими листками у новорожденных может иногда сохраняться эмбриональная узкая  щель - кольцевидный синус Сцили; благодаря его существованию по зрачковому краю радужки могут развиваться спонтанные кисты.

Стекловидное тело, дифференцируясь  из первичного стекловиднбго тела, достигает своего полного развития и структуры, свойственной взрослому, в течение первого года жизни.

Слезная железа и ее выводные протоки имеют к моменту рождения уже нормальное строение, но секреторный  нервный механизм железы в это  время является еще незрелым В структурном и функциональном отношении, что ведет к физиологической алакримии у детей в течение первых l,5-2 месяцев внеутробной жизни.

Слезоотводящие пути (слезные точки, канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал), представляющие в более ранние сроки эмбриональной жизни солидные тяжи из эпителиальных клеток, к моменту рождения канализируются и у подавляющего большинства детей являются проходимыми на всем своем протяжении. Однако приблизительно у 1/3 новорожденных нижний конец слезно-носового канала еще закрыт тонкой пленкой, пробкой из слизи и отторгнутых клеток, и отверстие канала открывается в нижний носовой ход лишь вскоре после рождения.

Наблюдающаяся иногда задержка в открытии нижнего конца слезно-носового канала является причиной возникновения  дакриоцистита новорожденных.

Сетчатая оболочка глаза  является начальным, периферическим отделом  зрительного анализатора в собственном  смысле слова. Здесь возникает впервые  преобразование энергии световых лучей  в процесс нервного возбуждения  и начинается первичный анализ падающих на глаз оптических раздражителей.

Сетчатка, рано начинающая дифференцироваться из центральных отделов внутреннего  листка глазного бокала (area centralis), образующих впоследствии желтое пятно и центральную ямку, продолжает свое развитие от центра к периферии и от самых внутренних ее слоев по направлению к наружным слоям. Последние созревают позднее всего.

К моменту рождения сетчатка в структурном отношении развита  уже в общем хорошо, за исключением двух ее мест, сохраняющих зародышевый характер:

1. самой ценной в функциональном отношении области - центральной ямки;
2. малоценной для зрения самой периферической части сетчатки вблизи ее зубчатого края (or a serrata).

На дне центральной  ямки у новорожденного еще находятся  не только наружный зернистый слой, как в зрелой сетчатке, но и слой ганглиозных клеток и внутренний зернистый слой. Последние два слоя лишь в дальнейшей внеутробной жизни смещаются в стороны, благодаря чему края центральной ямки утолщаются, образуя вокруг нее вал. Наружный же зернистый слой состоит у новорожденного не из многих, а лишь из одного пласта ядер.

Колбочек в центральной  ямке новорожденных имеется еще  мало (около 4000 вместо 16 000), и все  они коротки, толще зрелых колбочек раза в 4, имеют вид малодифференцированных зародышевых образований. В то же время колбочки, находящиеся вне  центральной ямки, в области желтого  пятна, в анатомическом отношении  дифференцированы значительно лучше.

При такой резкой степени  структурного недоразвития центральной  ямки сетчатки априорно невозможно рассчитывать на наличие у новорожденного сколько-нибудь существенного центрального, фовеолярного зрения.

Структурное созревание сетчатки в области центральной ямки происходит, по мнению большинства авторов, в  течение первых 4-6 месяцев внеутробной жизни, что в известной мере соответствует имеющимся данным о развитии зрительных функций у детей.

Отстояние центральной ямки сетчатки новорожденного от диска зрительного нерва почти такое же, что и у взрослого, и составляет около 3,5 мм. Это объясняется особенностями развития у плода задней стенки глазного яблока - наличием здесь аммонова выпячивания склеры.

Зрительный нерв у новорожденного значительно тоньше зрительного  нерва взрослого, и диаметр его  диска несколько меньше. В первые месяцы жизни он становится толще за счет развития миелиновой обкладки его волокон. Глиозный плащ артерии стекловидного тела, заполняющий у плода воронку, образовавшуюся в центре схождения волокон зрительного нерва, к моменту рождения обычно подвергается обратному развитию вместе с артерией стекловидного тела. Лишь в сравнительно редких случаях персистирующие остатки плаща и артерии дают повод к развитию некоторых врожденных аномалий зрительного нерва.

Офтальмоскопическая картина  нормального дна глаза у новорожденных  и детей раннего возраста имеет  свои характерные особенности, обусловленные  особенностями анатомического строения внутренних оболочек глаза.

Диск зрительного нерва  представляется у новорожденных  бледноватым, с синевато-серым оттенком, что иногда ошибочно принимается  за атрофию нерва. Контуры его  в большинстве случаев отчетливы. Только в сравнительно немногих случаях (около 7% всех детей) они представляются явно смытыми.

Физиологическая экскавация соска приблизительно у 1/4 всех новорожденных  уже отчетливо выражена, у остальных  она развивается в первые месяцы жизни.

Общий фон глазного дна  имеет альбинотический характер, особенно у недоношенных детей. Дно слабо пигментировано, за исключением зоны, непосредственно примыкающей к границам диска зрительного нерва, где иногда (в 10-11% случаев) имеется пигментная каемка в форме полукольца или серпа у детей, свободных от каких-либо клинических и серологических проявлений сифилиса. Вены сетчатки кажутся значительно расширенными.

Характерные для более  позднего возраста рефлексы вокруг желтого  пятна и в области центральной  ямки сетчатки у новорожденных отсутствуют  полностью. Они появляются в течение 1-го года жизни.

У детей в возрасте 2 лет  и старше глазное дно уже достаточно пигментировано, а соски зрительных нервов приобретают живой, розовый оттенок.

Крайнее несовершенство структур зрительного анализатора во всех его частях как периферических, так  и центральных допускает в первые недели и месяцы жизни ребенка возможность лишь самых элементарных зрительных функций примитивного, диффузного, подкоркового "гипоталамического" или коркового "протопатического" характера.

Естесственное и искусственное освещение

Улучшение естественного освещения, прежде всего, зависит от ориентации окон здания по странам света, лучшей из которых является ориентация на юг, юго-восток и восток, это обеспечивает более высокие уровни освещенности и возможность более широкого и раннего проветривания помещений в результате прямого попадания солнечных лучей.

Другим важным условием является расположение зданий на открытом участке. Рекомендуемая высота окна —2,0—2,5 м, а ширина—1,8—2,0 м, расстояние верхнего края окна от потолка — 0,25— 0,5 м. Для  максимального проникновения света  в помещение оконные переплеты  должны занимать не более 15% площади  окна. Частые оконные переплеты снижают  проникновение света в помещение  на 30-40%.

В специально выстроенных  для детских учреждений зданиях  перечисленные нормативы предусматриваются  в процессе проектирования, однако при эксплуатации нередко наблюдаются  нарушения, которые приводят к понижению уровня естественного освещения. Так, например, цветы, поставленные на окна, а не в простенках между ними, значительно ухудшают освещенность. Комнатные цветы и различные растения нельзя ставить в детских учреждениях на подоконники. Их надо располагать возле окон на специальных этажерках или в простенках между окнами на полу. Завешивать окна в групповой комнате детского сада следует только светлыми занавесками по краям оконного проема (на 10 — 15 см за его край), но ни в коем случае не закрывать верхнюю часть окна.

Запыленность и загрязненность окон, особенно выходящих на улицу, приводят к понижению освещенности в помещении до 40%. Источником загрязнения может быть не только уличная пыль, но и запыленность воздуха самого помещения. Приведенные цифры являются обоснованием для проведения систематического контроля за состоянием оконных стекол. Очень важно регулярно (в детских садах раз в неделю) мыть или протирать стекла влажным способом с внутренней стороны и не менее 3-х раз в году снаружи. Благоприятная общая световая обстановка может быть достигнута при максимальном отражении и использовании солнечных лучей после их проникновения во внутрь помещения. Большое значение в этом отношении имеет окраска отражающих поверхностей, которая должна обеспечить высокие коэффициенты отражения света (потолок, стены, мебель). Правильная окраска должна обеспечивать также благоприятное распределение яркостей и их контрастов между поверхностями, находящимися в поле зрения детей. Это в большей степени определяет благоприятную световую обстановку для зрительной работы.

В детских учреждениях  широко используется искусственное освещение, причем не только в вечерние часы, но и в утренние и дневные, особенно в осенне-зимний период года. Поэтому для охраны зрения детей весьма важен вопрос о так называемом совмещенном освещении, т. е. дополнительном включении искусственного освещения к естественному. К сожалению, вопрос о дополнительном автоматическом включении искусственного освещения до сих пор недостаточно разработан в гигиенической литературе. Пока это зависит исключительно от индивидуального отношения к этому воспитателей, среди которых еще широко распространено мнение о вреде смешанного освещения, и они предпочитают заниматься даже в полумраке. Это очень вредно для детского глаза, так как его приспосабливание к низкому освещению сопровождается чрезмерным напряжением аккомодационного аппарата глаз. При частом повторении это может быть одной из причин ухудшения зрения. Между тем, исследования, хотя и немногочисленные, показывают, что смешанное освещение безвредно. Надо лишь заботиться о том, чтобы при смешанном освещении не ощущалось два совершенно раздельных световых потока. Для того, чтобы избежать субъективизма во включении дополнительного искусственного освещения, лучшим и перспективным решением является устройство фотоэлектрического реле, автоматически включающего искусственное освещение при понижении уровня естественного освещения в наиболее отдаленной от окна точке помещения ниже 150—200 лк.

В новых нормах искусственного освещения предпочтение отдается люминесцентным лампам. И это не случайно, ибо  последние в силу физических особенностей создают больше возможности для  улучшения условий освещения. Этому способствует малая яркость люминесцентных ламп, наличие мягкого ровного света, более благоприятный спектр света. Правда, хорошие качества люминесцентных ламп выявляются только при создании достаточного уровня освещенности, применении рекомендуемых светильников и рациональной схемы их оборудования. К сожалению, эти требования не всегда выполняются, что приводит к дискредитации хорошего вида освещения. До сих пор еще можно услышать высказывания о «вреде» люминесцентных ламп. В действительности же большой исследовательский материал по изучению влияния люминесцентного освещения на работоспособность и состояние зрительных функций в разных условиях (детского сада, школы, производства), наоборот, указывает на более благоприятное влияние люминесцентных ламп по сравнению с лампами накаливания. При организации искусственного освещения в детских учреждениях нельзя забывать о том, что необходимо не только обеспечить нормальный уровень освещенности, но и создать хорошее качество освещения, защитить глаза детей и воспитателя от возможной блескости. Это особенно важно при высоком уровне освещенности, если применяются лампы большой мощности. Использование открытых ламп, не защищенных арматурой, совершенно недопустимо. Это непозволительно даже при освещении люминесцентными лампами, хотя яркость их во много раз меньше яркости ламп накаливания. Открытые лампы слепят, и, если длительно работать при таком освещении, это вызывает понижение зрительных функций. Очень яркие открытые источники света (лампы большой мощности—150, 200 ватт) и более могут привести даже к неприятным ощущениям в глазах.

Для обеспечения хороших  условий освещения решающее значение имеет тип светильника, т. е. источник света с арматурой, и правильная схема его размещения в помещении. Тип светильника определяется распределением светового потока между верхними и нижними полусферами. Светильники, применяемые для освещения детских учреждений, относятся к светильникам рассеянного света. Они могут быть двух типов: 1) равномерно-рассеянного светораспределения, когда в каждую полусферу излучается не менее 50% всего потока (тип закрытой люцетты и молочного шара); 2) преимущественно отраженного светораспределения, когда основной поток направлен на потолок и верхнюю часть стены (от 60 до 90%) и отражается от них вниз на рабочие места. К этому типу светильников относятся кольцевые светильники (СК-300), наиболее предпочтительные для детских учреждений. Светильник СК-300 состоит из 5 экранирующих металлических колец, 3-х кронштейнов, корпуса с металлическим электропатроном 4-27 и штанги с потолочной розеткой. Нижнее кольцо перекрыто силикатным молочным стеклом. Светильник покрыт белой эмалевой краской. Этот светильник — лучший из существующих в настоящее время для ламп накаливания. Он легкий, удобен в эксплуатации, доступен для очистки от пыли, не способствует концентрации тепла в связи со свободной циркуляцией воздуха между кольцами и, следовательно, не влияет на ухудшение микроклимата в помещении. Следует помнить, что эти светильники рассчитаны только на 300-ваттную лампу. В случае же использования лампы меньшей мощности они сразу теряют свои благоприятные качества. Объясняется это тем, что лампа меньшей мощности будет выступать над верхним кольцом и, следовательно, оказывать весьма неприятное слепящее действие.