Шпаргалка по "Страхованию"

С увеличением времени, покрываемого страхованием, возрастает и стоимость страховых услуг. 
Срок страхования определяется сроком действия договора страхования от нечастных случаев. При добровольном страховании срок страхования устанавливается по соглашению сторон исходя из потребностей и желания страхователя от нескольких дней (например, поездка или выполнение определенной работы, задания или участие в соревнованиях спортсменов) до 1 года и более. Длительные сроки добровольного страхования от несчастных случаев наиболее часто применяются в зарубежной практике.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Страхование  граждан, выезжающих за рубеж

 

В конце 90-х годов многие российские страховые компании начали проводить медицинское страхование  граждан, выезжающих за рубеж. Это новый для России вид добровольного медицинского страхования на случай заболевания, телесных повреждений застрахованного лица в результате несчастного случая либо его смерти в период пребывания за границей.

Необходимость широкого применения этого вида страхования обусловлена двумя причинами. Во-первых, стало много выезжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т.п.). Во-вторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помощи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance, т.е. помощь).

Российские страховые  компании предлагают разработанные  совместно с зарубежными страховщиками  страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комбинированные полисы, предусматривающие оплату наряду с медицинскими услугами и услуги других видов.

Например, по комбинированному полису медицинского страхования выезжающих за границу Ингосстраха при внезапном заболевании застрахованного лица, телесном повреждении или смерти в результате несчастного случая во время пребывания за границей оплачиваются расходы в пределах страховой суммы от 15 до 75 тыс. долл. США. В перечень оплачиваемых услуг включаются: амбулаторное лечение; транспортировка скорой помощи; размещение в больнице; стационарное лечение, включая проведение операций; проведение медицинской эвакуации (включая сопровождение); репатриация или захоронение за границей.

Медицинская помощь по полису Ингосстраха пребывающим за границей застрахованным лицам осуществляется круглосуточно сервисными центрами Ингосстраха за границей (с русскоговорящими операторами), имеющими эффективную корреспондентскую сеть по всему миру. Телефоны центров указываются в страховом полисе.

По страховому полису «бизнес  — кард» страховых компаний «РЕСО-Гарантия» и «ВЕСТА» при наступлении страхового случая оплачивается не только оказание медицинских услуг, но при необходимости и юридическая помощь, срочная передача информации (сообщений), поиск багажа. Страховая сумма (лимит ответственности страховщика) по этому страховому полису составляет 25 и б тыс. долл. Стоимость такого полиса (страховая премия) соответственно 87 и 148 долл. США на год (при нескольких поездках продолжителъностью каждая не более трех месяцев).

Страховые медицинские  полисы страховых компаний «Дина и «Планета-Фонд», гарантирующие только оплату медицинской помощи (без репатриации, транспортировки и др.), имеют меньшие лимиты ответственности (3,0; 8,5; 25,0; 30,0 тыс. долл. США) и стоимость страховых услуг, чем комбинированные полисы других страховщиков.

Стоимость полисов устанавливается  в зависимости от лимита ответственности и срока пребывания за границей застрахованного лица.

Следует иметь также в виду, что посольства рада стран (Германия, Австрия, Франция и др.) при выдаче визы на въезд в страну признают страховые полисы с лимитом ответственности не менее 30—50 тыс. долл. США.

Большинство страховых компаний не включают в страховое покрытие расходы:

• на профилактические мероприятия и консультации;
• на пластические операции;
• на стоматологическое протезирование;
• на лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обострений, угрожающих жизни застрахованного лица.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ  медицинское страхование в России

 

Обязательное  медицинское страхование — это  система правовых, организационных  и экономических мер обязательного  социального страхования, направленная на обеспечение конституционных  гарантий получения гражданами РФ медицинской  помощи за счет страховых взносов, бюджетных и иных поступлений в страховые фонды. Право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантирует статья 41 Конституции РФ. ОМС имеет несколько отличий от других отраслей обязательного социального страхования.

Во-первых, в системе  ОМС не предусмотрены денежные выплаты  гражданам. Все средства направляются на оплату медицинских услуг и  профилактику. Учреждения, получающие средства на оказание медицинских услуг, должны иметь государственную лицензию и аккредитацию. При обязательном пенсионном или социальном страховании средства страховых фондов могут расходоваться как на денежные выплаты страхователям и застрахованным, так и на оказание гражданам необходимых услуг.

Во-вторых, в системе  ОМС принимают участие страховые медицинские организации (СМО) — коммерческие организации, осуществляющие функции страховщика. В других отраслях обязательного социального страхования страховщиками выступают только государственные внебюджетные фонды.

В-третьих, в системе  ОМС принимают участие органы исполнительной власти субъектов РФ — страхователи неработающего населения. При рассмотрении других страховых систем можно заметить, что в них осуществляется обязательное страхование только работающего населения.

Отношения, возникающие  при проведении медицинского страхования, регулируются законами РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «Об организации страхового дела в РФ», ГК РФ, нормативно-методическими документами государственного органа по надзору за страховой деятельностью, другими ведомственными нормативными актами и заключаемыми договорами между страхователями и страховщиками.

Медицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

По организационным, экономическим и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования:

• в соответствии с законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
• формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГКРФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;
• часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;
• ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

Программы ОМС являются основой от организации отношений субъектов этого страхования и определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам  конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.

ОМС осуществляется на основе двух видов программ — базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

Финансовые средства государственной системы ОМС  формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти (Федеральным Собранием и Правительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Закону о медицинском страховании (ст. 24) устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями (СМО), органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Страховой полис  ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях — медицинскими учреждениям по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователи СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальна возмещение причиненного вреда здоровью.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. Социально-экономическое  содержание ДМС

 

В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Исходя из этой общей  цели, можно выделить несколько частных  задач:

• социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;
• экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Назначение и виды добровольного медицинского страхования

 

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) проводится основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным лицом получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.

Цель ДМС — гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная и частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

Страховые компании предлагают широкий  выбор программ по добровольному  медицинскому страхованию. Таким образом, предлагаемые страховщиками услуги в сфере медицинского обслуживания можно классифицировать следующим образом:

Амбулаторная помощь

В рамках этой услуги страхователь прикрепляется либо к одной поликлинике, либо к целому списку поликлиник, в зависимости от выбранной клиентом программы ДМС. Амбулаторная помощь может включать в себя все клинико-диагностические исследования, консультации ведущих специалистов, различные курсы лечения. Также пользуется популярностью дополнительная услуга «Домашний врач», когда к клиенту прикрепляется врач общей практики, который назначает курсы лечения, организовывает получение медицинской помощи в медучреждениях. Некоторые страховые компании имеют свой собственный штат врачей общей практики, собственные медицинские центры, а также врачей-экспертов, следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи.