Заболевания желудочно-кишечного тракта

      Дифференциальный  диагноз

      Решающее  значение для диф.диагностики –  гистологическое исследование биоптатов  печени 

      Дифференциальный  диагноз с циррозом 

      

1. При циррозе печень плотнее, она увеличена, но может быть и уменьшена
2. Спленомегалия и признаки портальной гипертензии, печёночные стигмы (телеангиэктазии, «печночный» язык, ладони)
3. Решающее значение – гистологическое исследование печени

 

      ЛЕЧЕНИЕ 

      

1. Лечебный  режим
2. Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
4. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, начальная доза 30-40 мг/сутки с постепенным снижением дозы; но не ранее10 дня от начала терапии до поддерживающей дозы 10-15 мг/сутки, отмена в течение 4-6 недель, доза снижается ежемесячно на 2.5 мг
5. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6. Иммуномодулирующая терапия: для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов, Левомизол(Декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, пд 50-100 мг/неделю 1 месяц до года
7. Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-400 мл 5-10% р-р глюкозы, 0.9% физ. р-ра 200-400 мл в/в

 

      ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 

      

• При ХАГ  каждые 2-3 месяца осмотр больног с  определением в крови основных биохимических  показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин0
• При ХПГ обследование не реже 2 раз в год
• Лечение поддерживающими дозами иммунодепрессантов требует ежемесячного осмотра, общих клинических и биохимических исследований крови
• УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени, и другие методы – по показаниям

 

      Цирроз  печени 

      Цирроз  печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

      Цирроз  – «пёстрый» 

      КЛАССИФИКАЦИЯ 

      По  этиологии:

• Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
• Алкогольный (1ое место в РБ)
• Аутоиммунный (люпоидный)
• Лекарственный (токсический)
• Первичный билиарный (холестатический)
• Вторичный билиарный (при обструкции внепечёночных желчных ходов)
• Застойный (при венозном застое в печени, раньше – кардиальный)
• Метаболический – генетически обусловленный (при гемохроматозе, б.Вильсона-Коновалова), криптогенный (неизвестной этиологии)

      По  морфологическим  признакам:

• Макронодулярный (крупноузловой) – чаще вирусный
• Микронодулярный (мелкоузловой) – чаще алкогольный
• Смешанный

      По  клиническим особенностям:

1. Стадия:
• начальная
• выраженных клинических проявлений
• терминальная
2. Фаза
• активная (минимальной, умеренной, высокой активности)
• неактивная
3. Степень функциональных нарушений
• лёгкая
• средняя
• тяжёлая (гепатаргия)
4. Выраженность и тип портальной гипертензии
• скрытая
• умеренная
• резко выраженная
• подпечёночная
• внутрипечёночная
• надпечёночная
5. Гиперспленизм
• отсутствует
• выражен

      Границы безопасного употребления алкоголя

 

      Схема метаболизма этанола  в печени 

      Р450-II-Е1

       Этанол   Ацетальдегид  Ацетат

            АлкДГ   АлдДГ

      АлкДГ – цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа

      АлдДГ – митохондриальная альдегиддегидрогеназа 

      ПАТОГЕНЕЗ 

      Алкоголь  в печени:

• формирует алкогольный гиалин
• стимулирует развитие фиброза
• в результате окислительно-восстановительных процессов образуется ацетальдегид;

      это приводит к формированию алкогольной  болезни печени

      Алкогольная болезнь печени:

• адаптивная алкогольная гепатомегалия
• алкогольная жировая печень (жировой гепатоз)
• хронический гепатит
• алкогольный фиброз печени = трансформация хр.гепатита в цирроз

      Морфология: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ложная долька в печени 

      КЛИНИКА 

      

• Упорные диспептические явления, особенно после еды
• Вздутие живота и чувство переполненного желудка после приёма любой пищи
• Ощущение постоянно переполненного кишечника
• Прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании
• Периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается
• Спленомегалия
• Асцит
• Олигурия
• Caput medusae
• Варикозно расширенные вены пищевода и желудка выявляются при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС
• Желудочные и геморроидальные кровотечения
• Повышение давления в селезёночной вене (распознаётся с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезёночной вене понижается, а селезёнка может сократиться

      Клиническая триада цирроза:

1. Наличие признаков портальной гипртензии
2. Плотная «каменистая» печень при пальпации
3. Печёночные стигмы:
• «малиновый язык»
• сосудистые звёздочки на теле
• гинекомастия
• нарушение менструального цикла и детородной функции
• печёночные ладони (покраснение в области тенора)
• нарушение роста волос в подмышечных областях

 

      ДИАГНОСТИКА 

      1. ОАК, ОАМ, качественные реакции  на содержание в моче билирубина  и уробилина

      2. БАК:

1. Определение содержания билирубина и его фракций
2. Общий белок и белковые фракции
3. Мочевина
4. Креатинин
5. Активность АСТ и АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП
6. Органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза)
7. Холестерин
8. ТАГ
9. Фракции ЛП
10. Мочевая кислота
11. Глюкоза
12. Фибрин
13. Серомукоид
14. Сиаловые кислоты
15. Тимоловая проба
16. Сулемовая проба
17. Коагулограмма

      3. Иммунограмма крови – содержание  В- и Т-лимфоциты, субпопуляции  Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, D

      4. ФЭГДС

      5. УЗИ печени, желчевыводящих путей,  селезёнки

      6. Радиоизотопное сканирование печени

      7. Лапароскопия с прицельной биопсией  печени

      8. КТ 

      ЛЕЧЕНИЕ 

      

1. Лечебный  режим
2. Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3. Прекращение употребления алкоголя
4. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
5. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6. Лечение отёчно-асцитического синдрома: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэффективности - парацентез
7. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, 40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы; курс до 6 месяцев
8. Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии
9. Лечение осложнений