Заболевания желудочно-кишечного тракта

      БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      РЕФЕРАТ

      На  тему:

      «ЗАБОЛЕВАНИЯ  ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО  ТРАКТА» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      МИНСК, 2008

 

       Жировая дистрофия  печени 

      Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах

      При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы  печени, преимущественно за счёт ТАГ.

      Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ  свыше 10% влажной массы печени, при  этом более чем в 50% гепатоцитов  накапливаются жировые капли. 

      ЭТИОЛОГИЯ 

      

1. Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)
2. Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)
3. Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)
4. Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)

      ПАТОГЕНЕЗ

 

      Жировая инфильтрация печение развивается  вследствие повышения поступления  липидов в печёночные клетки, нарушения  их внутриклеточного метаболизма и  затруднения выхода жира из печени 

      КЛИНИКА 

      

1. Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье
2. Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)
3. Возможна иктеричность склер
4. Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем
5. Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет
6. ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора

      ДИАГНОСТИКА

 

      Лабораторная  диагностика

      У 20-40% больных незначительные изменения  функциональных проб печени:

• Повышение аминотрансфераз
• Повышение ГГТП (чаще при алкогольном поражении)
• Увеличение концентрации ХС и бета-ЛП

      Инструментальная  диагностика

1. УЗИ –  увеличенная с закруглённым краем  печень, гиперэхогенность ткани печени
2. Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени

      Морфологическая диагностика

      Отложение нейтрального жира в гепатоцитах  в виде капель разной величины

      Дифференциальный  диагноз

• Проводится  при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени
• Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит
• Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени

      Главным дифференциально-диагностическим критерием  является результат пункционной  биопсии печени 

      ЛЕЧЕНИЕ 

      

1. Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная  и гречневая крупы, растительные масла)
2. Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов
3. Гепатотропные вещества:

• Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца

• Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца
• Липоевая кислота
• 0.025 3 раза в день 30-40 дней

      Курсы лечения липотропными средствами проводятся 2-3 раза в год 

      Хронический гепатит 

      -- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни

      -- хронический гепатит характеризуется  расширением портальных трактов  и воспалительной клеточной инфильтрацией  портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов и развитием НЕКРОЗА печночных клеток при сохранении архитектоники печени 

      ЭТИОЛОГИЯ 

      

1. Алкоголь
2. Вирусы гепатита В, С, Д
3. ЛП (а/б, сульфаниламиды, противотуберкулёзные, препараты железа, психотропные)
4. Промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды и нафталин, бензол, мышъяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5. Паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6. Хронические неспецифические инфекции (реактивный ХГ)
7. Аутоиммунный или люпоидный вариант

 

      КЛАССИФИКАЦИЯ 

      По  этиологии:

• Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
• Алкогольный
• Лекарственный (токсическо-аллергический)
• Токсический
• Паразитарный (описторхоз, шистосомоз)
• Реактивный (неспецифический)
• Аутоиммунный (люпоидный)

      По  клинико-морфологической  форме:

      1. Хронический активный гепатит

• с преимущественно печёночными проявлениями
• с выраженными внепечёночными проявлениями (аутоиммунный, люпоидный0
• холестатический

      2. Хронический персистирующий гепатит 

      КЛИНИКА 

      Персистирующий  хронический гепатит

• Астеноневротический синдром
• Иктеричность склер (21%), желтуха (9%)
• Незначительная гепатомегалия у большинства больных (печень слегка уплотнена, в ровной поверхностью, закруглённым краем)
• Диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту)
• Тяжесть или тупая боль в правом подреберье

 

      Активный  хронический гепатит

• Тупая боль в правом подреберье
• Иктеричность склер или желтуха различной интенсивности
• Лихорадка
• Значительная гепатомегалия (печень болезненая, плотная, край заострён)
• Возможен кожный зуд
• Признаки геморрагического диатеза
• Возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит)
• Возможна спленомегалия
• Уровень АСТ, АЛТ увеличне в 3-5-7 раз и более
• Повышен уровень ГГТП
• Повышена тимоловая проба (норма 0 0-4) до 19

      ДИАГНОСТИКА

 

      Синдромы  лабораторной диагностики

1. Цитолитический синдром – характерно повышение в плазме крови
• АСТ
• АЛТ
• ЛДГ
• Сывороточное железо
• Ферритин
• ГГТП

      Морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов

2. Синдром мезенхимального воспаления – повышение

• Тимоловая проба

• Гипергаммаглобулинемия
• СОЭ
• СРБ
• Серомукоид

      Морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза

3. Синдром печёночно-клеточной недостаточности

• Гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции

• Снижение альбумина
• Снижение протромбина
• Снижение эфиров холестерина

      Морфологическая основа – выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы  печени

4. Синдром холестаза – повышение в сыворотке крови

• Конъюгированный билирубин

• ЩФ
• Холестерин
• Бета-ЛП
• Жирные кислоты

      Морфологичекая  основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом  печёночных клеток 

      Серологические  маркёры вирусного  гепатита в разные фазы 

 

      Лечение назначают в фазу рапликации; ВГС  – «ласковый убийца», 50% - цирроз 

      Инструментальная  диагностика хронического гепатита 

      

1. УЗИ: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа
2. Радионуклидное исследование: неравномерное накопление изотопа Те⁹⁹ тканью печени
3. Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем
4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов

      Задачи  пункционной биопсии:

• Установить диагноз(выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита)
• Исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину
• Определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность патологического процесса)
• Установить выраженность фиброза(стадию заболевания)
• Оценить эффективность лечения