Внезапная смерть

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ  ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Внезапная   смерть

 

• Внезапная сердечная смерть — это ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестировавшая внезапной потерей сознания в пределах 1 ч от момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна. 
  

Причина внезапной смерти 

 

•  ИБС (острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда);
• острый миокардит;
• острая дистрофия миокарда ( алкогольной этиологии); 
• закрытая травма сердца;
• электротравма;
• пороки сердца;
• неврологические заболевания;  
• хирургические  вмешательства (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца, ангиография, бронхоскопия и др.). 
• Прменение лекарственных средств (сердечных гликозидов, новокаинамида, бета-блокаторов, атропина и др.).

 

• У лиц молодого возраста наиболее частыми причинами внезапной сердечной смерти являются воспалительные заболевания миокарда, кардиомиопатии, синдром удлиненного интервала QT, пороки сердца (в частности, сужение устья аорты), аномалии грудной аорты при синдроме Марфана, аномалии коронарных артерий, нарушения сердечного ритма и проводимости, иногда — недиагностированный коронарный атеросклероз. 
  Основными факторами, провоцирующими внезапную сердечную смерть среди лиц молодого возраста, являются: физическое экстремальное перенапряжение (например, во время спортивных соревнований); употребление алкоголя и наркотиков (например, кокаин вызывает сильный и продолжительный спазм коронарных артерий вплоть до развития инфаркта миокарда); прием некоторых лекарственных средств (например, трициклические антидепрессанты способны вызывать значительное замедление проведения возбуждения); выраженные электролитные нарушения; алкогольные эксцессы (особенно употребление алкогольных суррогатов).

•  В основе внезапной сердечной смерти лиц старше 40—50 лет чаще всего лежит ИБС. У таких больных обычно выявляется тяжелый стенозирующий атеросклероз одной или двух (трех) коронарных артерий, их пристеночный тромбоз, надрыв или разрыв атеросклеротической бляшки, в 20—30% случаев в миокарде обнаруживаются очаги некроза. Достаточно часто имеет место гипертрофия миокарда левого желудочка, особенно при сочетании ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. 

Факторы риска

 

•  пожилой возраст,
• артериальная гипертензия,
• гипертрофия левого желудочка,
• курение табака,
• высокий уровень холестерина в крови,
• избыточная масса тела,
• неспецифические электрокардиографические изменения.
• Риск внезапной сердечной смерти особенно значительно возрастает при сочетании нескольких факторов риска.

 

• -впервые возникшая стенокардия Принцметала  
  
• - острейшая стадия инфаркта миокарда (70% случаев фибрилляции желудочков падают на первые 6 часов заболевания с пиком в первые 30 мин.)  
  
• - нарушения ритма: ригидный синусовый ритм (интервалы Р-Р меньше 0,05 с.)  
  
• - частые (более 6 в минуту), групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы  
  
• - удлинение интервала QT с ранними экстрасистолами типа R/T и эпизодами полиморфной желудочковой тахикардии  
  
• - желудочковая тахикардия, особенно исходящая из левого желудочка, альтернирующая и двунаправленная  
  
• - синусовая брадикардия  
  
• - атриовентрикулярные блокады  
  
• - поражение межжелудочковой перегородки (особенно в сочетании с поражением передней стенки левого желудочка)  
  - введение сердечных гликозидов в острейшей фазе инфаркта миокарда, тромболитиков (реперфузионный синдром)

Механизм

 

•  фибрилляция желудочков
• трепетание желудочков
• асистолия
• электромеханическая диссоциация 

 

 Механизм

 

• Фибрилляция желудочков (90% всех случаев), которая характеризуется беспорядочным хаотичным возбуждением отдельных мышечных волокон и отсутствием координированных цельных сокращений желудочков, нерегулярного, хаотичного движения волны возбуждения.
• При трепетаниии желудочков координированные сокращения желудочков происходят, но их частота так велика (250—300 мин-1), что не происходит систолического выброса крови в аорту. Трепетание желудочков обусловлено устойчивым круговым движением импульса, возвратной волны возбуждения re-entry, локализованной в желудочках.
• Асистолия сердца — это полное прекращение деятельности сердца, его остановка. Она обусловлена нарушением функции автоматизма водителей ритма 1, 2, 3 порядка (слабость, остановка синусового узла с отсутствием функции или истощением функции нижележащих водителей
• Электромеханическая диссоциация сердца — прекращение насосной функции левого желудочка при сохранении признаков электрической активности сердца (постепенно истощающийся синусовый, узловой или  ритм, переходящий в асистолию).

 

Клиническая картина

 

• Приблизительно через 3 мин после внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому диагноз внезапной смерти и оказание неотложной помощи должны быть немедленными. 
  Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 3—4 с после наступления фибрилляции появляется головокружение, слабость, через      6c больной теряет сознание, через 40 с развиваются характерные судороги — однократное тоническое сокращение скелетных 
  мышц. В это же время, т.е. через 40—45 с начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера через 1.5 мин. Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга. 
  Шумное и частое дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти.

• Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно, в течение 10—15 с, при этом нельзя тратить драгоценное время на измерение артериального давления, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии, запись ЭКГ.
• Пульс следует определять только на сонной артерии. С этой целью указательный и средний пальцы врача располагаются на гортани больного, а затем, соскальзывая в сторону, без сильного надавливания прощупывают боковую поверхность шеи у внутреннего края m.sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща.

 

 Диагноз

 

•  -отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных);
• - отсутствие тонов сердца;
• - остановка дыхания или появление дыхания агонального типа;
• - расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет;
• - изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком);

 

 

• Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, то в момент клинической смерти на ЭКГ регистрируются следующие изменения.
• Фибрилляция желудочков — характеризуется хаотичными, нерегулярными, резко деформированными волнами различной высоты, ширины и формы. Эти волны отражают возбуждения отдельных мышечных волокон желудочков. В начале волны фибрилляции обычно высокоамплитудные, возникают с частотой около 600 мин-1. На этом этапе прогноз при проведении дефибрилляции более благоприятный по сравнению с прогнозом на следующем этапе.

• Далее волны мерцания становятся низкоамплитудными с частотой волн до 1000 и даже более в 1 мин. Продолжительность этой стадии около 2—3 мин, далее продолжительность волн мерцания нарастает, снижается их амплитуда и частота (до 300—400 мин-1). На этой стадии дефибрилляция не всегда эффективна. Следует подчеркнуть, что развитию фибрилляции желудочков часто предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, иногда желудочковая тахикардия двунаправленная (типа «пируэт»). Нередко перед развитием фибрилляции желудочков регистрируются частые политопные и ранние экстрасистолы (типа R на Т).

 

• При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется кривая, напоминающая синусоиду с частыми ритмичными, довольно крупными, широкими и похожими друг на друга волнами, отражающими возбуждение желудочков. Выделить комплекс QRS, интервал ST, зубец Т невозможно, изолиния отсутствует. Чаще всего трепетание желудочков переходит в их мерцание.   
   
  Трепетание желудочков.

 

• При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется изолиния, какие- либо волны или зубцы отсутствуют.
• При электромеханической диссоциации сердца на ЭКГ может регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, который переходит в ритм, сменяющийся затем асистолией.

Неотложная помощь

 

• При любом случае внезапной потери сознания рекомендуется следующая схема проведения неотложных мер: 
  
• - больного кладут на спину без подушки на жестком основании;
• - проверяют наличие пульса на сонной или бедренной артерии;
• - при обнаружении остановки сердца немедленно приступают к наружному массажу сердца и искусственному дыханию.

 

Неотложная помощь

 

• 1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.
• 2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдувании воздуха 5 : 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):

- использовать 100% кислород; 

- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40  с); 

- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с. 

• 3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции: