Современные подходы к лечению острого панкреатита

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 РЕФЕРАТ  НА ТЕМУ:

« СОВРЕМЕННЫЕ  ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО  ПАНКРЕАТИТА»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

 

Эпидемиология

25—30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе жёлчнокаменная болезнь.

70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.

4—9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Также причинами панкреатита  могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Чаще в возрасте 30-60 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

 

 Классификация

Основу клинико-морфологической  классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному.

 

Формы заболевания

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз.

- по распространенности  поражения: ограниченный и распространенный.

- по характеру поражения:  жировой, геморрагический, смешанный.

 

III. Инфицированный панкреонекроз.

 

Местные осложнения

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический  инфильтрат (оментобурсит, объемные  жидкостные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки  (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

 

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона  забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс  (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный  (местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные  панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

 

Системные осложнения

1. Панкреатогенный шок  при стерильном панкреонекрозе  и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический)  шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность  как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

 Лечение

Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
• снижение активности ферментов;
• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
• улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
• профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
• профилактику и лечение септических осложнений;
• поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
• купирование болевого синдрома.

 

Течение начинают с коррекции  водно-электролитного баланса, включающего  переливание изотонических растворов  и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином.

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции  поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием  «физиологического покоя» строгим  ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической  секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.

При панкреонекрозе в  целях системной детоксикации целесообразно  использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и  терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная  форма) панкреатите антибактериальная  профилактика не показана. Диагноз  панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения - карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического  дистресс-синдрома, гиперметаболических  реакций назначают полноценное  парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

     Лечение острого панкреатита  (отечная форма)

1. Госпитализация в хирургическое отделение;
2. Голод, холод на живот, назогастральный зонд;
3. Ненаркотические аналгетики (анальгин 50% - 2,0), НПВС (ортофен 3,0 в/м), кеторол 1,0 в/м;
4. Спазмолитики (платифиллин 0,2% - 1,0 в/в, но-шпа 2% - 2,0, баралгин 5,0;
5. Инфузионная терапия в объеме 20 - 30 мл/кг веса;
6. Препараты снижающие панкреатическую секрецию (атропин 0,1% - 1,0 в/в)  и ингибиторы протеазной активности (контрикал 20 тыс. ед 2 р. в/в или гордокс 100 тыс. ед.);

 

Критерий эффективности  лечения – положительный эффект через 6 – 8 часов: купирование болевого синдрома или значительное его уменьшение, отсутствие лейкоцитоза или его уменьшение, прекращение рвоты или позывов на нее, снижение амилазной активности.

 Лечение очагового панкреонекроза без явлений панкреатогенного шока и   системных расстройств

1. Госпитализация в хирургическое отделение;
2. Голод, холод на живот. Назогастральный зонд;
3. Ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, кеторол,; наркотические аналгетики (промедол 2% - 2,0 в/м или в/в, фентанил 0,005% - 2,0 + дроперидол ).25 – 4,0 в/в);
4. Инфузионная терапия в объеме 30 – 40 мл/кг веса; препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, октреотид) и обладающие антипротеазным действием (контрикал, гордокс);
5. Антибиотики широкого спектра действия + метрогил;
6. Антисекреторная терапия (квамател, лосек в/в);
7. Новокаиновые блокады по Роману, Филину.

 

Критерий эффективности лечения –  положительный эффект в течение первых суток (купирование болевого синдрома или значительное его уменьшение, отсутствие лейкоцитоза или его уменьшение, прекращение рвоты или позывов на нее, снижение амилазной активности). В противном случае речь идет об изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании.

 

Лечения панкреонекроза с явлениями панкреатогенного шока или выраженными системными расстройствами

1. Госпитализация в ОРИТ;
2. Комплексная терапия шока и синдромных расстройств;
3. Антисекреторная терапия – препарат выбора – сандостатин (октреатид) 100 мкг 3 р. п/к;

- препараты резерва  – квамател 20 мг 2 р., лосек 20 –  40 мг 2 р. в/в;

       4.  Антиферментная терапия (при наличии  гиперферментемии) – контрикал (гордокс);

       5.   Профилактика гнойных осложнений (цефалоспорины 3 – 4 поколений);

             фторхинолоны 2 – 3 поколений; препараты  резерва -   карбопенемы); 

        6.  Реологически  активная терапия – реополиглюкин,  рефортан;

        7.  Профилактика  тромбоэмболических осложнений;

        8.  Возможно  более ранняя нутритивная поддержка  (Унипит, Нутризон и др.);

        9.  Экстракорпоральные  методы детоксикации (ГФ, ГДФ), при  отсутствии эффекта от   неинвазивных  методов терапии и наличии  показаний – гемокоррекция.

 

Хирургическое лечение

Оперативному лечению  острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных.

Показаниями к операции при остром панкреатите служат:

1) панкреатогенный ферментативный  перитонит;

2) деструктивный панкреатит;

3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита;

4) сочетание острого панкреатита  с деструктивным холециститом;

5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести  состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после  стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспешности консервативной терапии.

Поздние операции выполняются  через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся  операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа острого панкреатита). Они направлены на предупреждение последующих рецидивов острого панкреатита.

Пункционно-дренирующие  вмешательства под контролем  ультразвука

Пункционно-дренирующие  вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих  вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе - наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве . Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» - безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.