Сосудистые заболевания спинного мозга

Сосудистые заболевания  спинного мозга

 

  Сосудистые заболевания нервной системы являются одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности (среди всех причин смертности занимают 2-3 место, уступают только опухолевым заболеваниям и болезням сердца).

• Спинной мозг кровоснабжается тремя сосудами (передней и двумя задними  спинномозговыми артериями ), расположенными вертикально вдоль его поверхности ( рис. 373.6 ). На уровне каждого сегмента спинного мозга от  передней спинномозговой артерии отходят парные пенетрирующие ветви, снабжающие передние две трети поперечника спинного мозга.  Задние спинномозговые артерии снабжают заднюю его треть; они часто становятся менее выраженными ниже среднегрудного отдела.

 

•  Спинномозговые артерии отходят от  позвоночных артерий . Ниже к ним подходят  корешковые артерии , отходящие от  подключичных артерий ,  межреберных артерий (или самой  аорты ),  подвздошных артерий и  крестцовых артерий и проникающие в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. В период эмбрионального развития  корешковые артерии имеются на уровне каждого сегмента спинного мозга, однако к моменту рождения большинство из них подвергаются обратному развитию, так что остается от трех до восьми сосудов. Основные из них проникают в позвоночный канал на уровне сегмента С6, верхнегрудных сегментов и сегментов Th1-L2 ( артерия Адамкевича ).  Корешковые артерии , отходящие от  аорты , обычно начинаются от ее левой части. В некоторых случаях  передняя спинномозговая артерия прерывается, и тогда возрастает роль корешковых артерий в кровоснабжении нижележащих отделов спинного мозга

Инфаркт спинного мозга

 

 

Причинами инфаркта спинного  мозга могут быть :

• атеросклероз  аорты ,
• расслаивающая аневризма аорты
• или  артериальная гипотония любой этиологии.

 

Частыми предрасполагающими факторами  бывают :

• кардиогенная эмболия , 
• васкулит при  коллагенозах и
• пережатие аорты при операциях по поводу ее аневризмы.

Реже инфаркты спинного мозга  развиваются при 

• беременности
• острой травме спины и физической нагрузке, сопровождающейся    эмболией спинномозговых сосудов фрагментами фиброзного кольца.

• Инфаркт встречается в любом отделе спинного мозга. Клиническая картина определяется уровнем поражения и индивидуальными особенностями кровоснабжения, в том числе локализацией зон смежного кровоснабжения и анастомозами. При  артериальной гипотонии инфаркт спинного мозга развивается в том участке, который хуже всего кровоснабжается, - чаще всего в сегментах ThЗ-Th4 в зоне смежного кровоснабжения передней и задних  спинномозговых артерий . При таких инфарктах остро развиваются  парез и  спастичность при минимальных  расстройствах чувствительности .  Неврологические нарушения напоминают таковые при  боковом амиотрофическом склерозе 

• Острый инфаркт в бассейне  передней спинномозговой артерии сопровождается  параплегией или  тетраплегией ,  выпадением болевой и  температурной чувствительности при сохранении вибрационной и проприоцептивной,  нарушением функции тазовых органов .  Неврологические расстройства возникают остро или нарастают в течение нескольких минут или часов. Часто на уровне инфаркта появляется  острая боль в спине по средней линии , порой иррадиирующая. Возможны инфаркты в одном из передних квадрантов спинного мозга. В таких случаях развивается  гемиплегия или  моноплегия , а также  нарушение болевой чувствительности и  нарушение температурной чувствительности на противоположной стороне. В остром периоде инфаркта вследствие спинального шока часто развивается  арефлексия , которая позже сменяется  гиперрефлексией и  спастичностью .

• Острая боль в спине , сохранность проприоцептивной и вибрационной чувствительности,  четкая граница расстройств чувствительности - признаки, позволяющие отличить инфаркт в бассейне  передней спинномозговой артерии от  сдавления спинного мозга  эпидуральным объемным образованием . В последнем случае  боль в спине обычно хроническая ,  нарушаются все виды чувствительности , а  уровень расстройств чувствительности бывает нечетким . Исключение составляют случаи, когда  эпидуральное объемное образование сдавливает или прорастает  переднюю спинномозговую артерию , вызывая инфаркт в бассейне ее кровоснабжения.

 

•  Инфаркты в бассейне  задних спинномозговых артерий вызывают поражение задних канатиков спинного мозга с  выпадением проприоцептивной и  вибрационной чувствительности .

 
 
 
 
Дифференциальная диагностика ишемического  инфаркта спинного мозга с  гематомиелией:

 

 

• При дифференциации травм от остро развивающегося ишемического инфаркта спинного мозга (развивается остро — от нескольких минут до нескольких часов — чаще у лиц пожилого возраста) следует иметь в виду, что инфаркту нередко предшествуют преходящие корешковые боли или симптомы выпадения функций спинного мозга. Симптоматика при ишемических поражениях спинного мозга определяется топографией сосудистых бассейнов. Чаще ишемические поражения имеют место в зоне васкуляризации передней спинальной артерии. Если инфаркт распространяется на весь поперечник спинного мозга, то развивается параплегия с расстройством функций тазовых органов по центральному типу, а при поражении половин поперечника спинного мозга возникает синдром БроунСекара , при котором в отличие от ушиба спинного мозга остается сохранной функция задних столбов. При дисциркуляторных нарушениях в зоне васкуляризации задних спинальных артерий развиваются нерезко выраженные двигательные расстройства и резкие нарушения суставномышечного чувства и тактильной чувствительности. СМЖ при геморрагическом инсульте содержит примесь крови, а при ишемическом к концу 1й недели в нем выявляется относительная белковоклеточная диссоциация.

Диагностика

 

• МРТ при инфаркте спинного мозга обычно не выявляет изменений, но позволяет исключить другие причины острой  миелопатии , прежде всего  сдавление спинного мозга  эпидуральным объемным образованием и  инфекционный миелит . Если на МРТ изменений нет, то показана люмбальная пункция. Кроме того, определяют  СОЭ (для исключения  васкулита ), проводят реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, исключают заболевания аорты и сердца, а также повышение свертываемости крови.

 

переднего и

 заднего

 

Спинной мозг, С5. Ишемическая полость  у основания

• Лечение направлено на устранение основного заболевания. При подозрении на тромбоэмболию антикоагулянты не назначают, за исключением редко встречающихся преходящих ишемий спинного мозга или инфаркта спинного мозга с постепенным или скачкообразным нарастанием неврологических расстройств.
• Лечение такое же, как и при церебральных инсультах. Особое значение имеет тщательный уход с целью профилактики пролежней и урологической инфекции. Прогноз зависит от массивности зоны размягчения и сопутствующих заболеваний (поражение аорты, метастаз). Во многих случаях удается добиться большего или меньшего восстановления движений, чувствительности и ликвидации тазовых нарушений.

Гематомиелия

 

• Гематомиелия — кровоизлияние в вещество спинного мозга. Наиболее частой причиной возникновения является травма, но гематомиелия может быть и следствием сильного мышечного напряжения, разрыва аневризмы сосудов спинного мозга

Этиология

 

• В 90% случаев причиной является травма. подчас не сопровождающаяся повреждением кос­тей. Гематомиелия может возникнуть также при сильном мышечном напряжении, электротравме, раз­рыве аневризмы артерии спинного мозга, редко как заместительное кровотечение при прекративших­ся менструациях. Способствующими факторами являются склеротические изменения сосудов, явле­ния геморрагического диатеза, наличие глиоза в спинном мозгу. Чаще наблюдается у мужчин. Развива­ется быстро (минуты, часы)

Клиника

 

 

 

• Клиническая картина зависит от величины кровоизлияния и его расположения по поперечнику и длиннику спинного мозга. Наиболее характерным является острое развитие основных симптомов в момент травмы или через несколько минут. Клиническая картина может быть представлена симптомами поражения поперечника спинного мозга или его части, например, синдромом Броун-Секара - характерным проявлением поражения одной половины поперечника спинного мозга. На фоне проводниковых симптомов выявляются признаки сегментарного поражения с атрофическими параличами соответствующей части тела и диссоциированными расстройствами чувствительности в форме "куртки" или "полукуртки". Нередко возможет существенный регресс проводниковых симптомов, вызванных отеком и компрессией белого вещества спинного мозга в течение 2-3-х суток от начала заболевания. При небольших кровоизлияниях заболевание проявляется поражением в более легкой степени в виде преходящих задержек мочи, легкой слабости конечностей, расстройствами чувствительности. При поражении шейного отдела спинного мозга больные нередко погибают в течение первых часов заболевания вследствие паралича диафрагмы и восходящего отека продолговатого мозга (бульбарного синдрома). Если гематомиелия не сопровождается кровоизлиянием в оболочки, изменений в спинномозговой жидкости в первые дни заболевания может не быть.

• Гематомиелию надо дифференцировать с ишемией спинного мозга, что при остром развитии инсульта нередко вызывает трудности. Помогает в диагностике обнаружение крови в цереброспинальной жидкости. В отдельных случаях встречается спинальная субарахноидальная геморрагия, которая вначале проявляется корешковыми болями и спинномозговыми расстройствами. Вскоре присоединяются общемозговые менингеальные симптомы - головная боль, тошнота, ригидность шейных мышц.

Лечение

 

• Назначают постельный режим на 5-6 нед. Через 2-3 дня от начала заболевания приступают к введению прозерина, галантамина, нивалина, дибазола, а спустя неделю - ноотропных препаратов, кортексина, проводят ЛФК. Постоянно следят за состоянием мочевого пузыря, осуществляют профилактику пролежней. Проведение селективной спинальной ангиографии и обнаружение сосудистой мальформации позволяет уточнить возможность оперативного лечения (микроэмболизация, клипирование и т.д.)..

• Профилактика острых нарушений спинального кровообращения заключается в устранении наиболее частых этиологических факторов.

Казахский Национальный  Медицинский Университет 
имени С.Д.Асфендиярова 
 
 
Кафедра:Нервных болезней и нейрохирургии

 

СРС

На тему:Сосудистые заболевания  спинного мозга

 

 

 

Проверила:Клипицкая Н.К

Выполнила: Кадирова Р.Ш.

Курс: 5

Группа: 043-2

Факультет:Общая Медицина

Спондилогенная миелопатия

 

• Хроническая дисциркуляторная миелопатия на шейном уровне. При этом в связи с патологией шейного отдела позвоночника, чаще – его остеохондроза, деформирующего спондилеза с разрастанием унковертебральных сочленений, возникает стеноз снабжающих кровью спинной мозг корешковых артерий, а также собственных сосудов спинного мозга. При этом наиболее часто страдают передние рога и вентральные отделы боковых канатиков спинного мозга, в которых проходят латеральные пирамидные пути. В результате возникают проявления, характерные для синдрома бокового амиотрофического склероза (синдрома БАС): спастико-атрофический парез рук, спастический парез ног. Третьим характерным клиническим признаком является нарушение глубокой чувствительности в ногах. Может проявляться и синдром Лермитта .Указанные проявления часто сочетаются с цервикалгией. Бульбарные симптомы при этом не характерны. При миелографии и МРТ могут быть выявлены признаки сдавления дурального мешка в связи с воздействием на него утолщенной желтой связки или костных разрастаний.