Синдром дислокации мозга

 

 

 

 

Клинические признаки для различия между височным и центральным вклинениями

 

•  нарушения уровня сознания наблюдаются в раннем периоде при центральном вклинении и в позднем -  при височном вклинении
• височное вклинение редко приводит к декортикационной ригидности

 

 

 

 

Субтенториальные дислокации

 

1) мозжечково-тенториальное вклинение

2) смещение мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку;

 

 

 

 

Мозжечково-тенториальное вклинение  

 

• Обусловленно выпясиванием переднего края верхней поверхности мозжечка вперед и вверх через тенториальную вырезку
• Возникает при выраженном повышении давления в задней черепной ямке (при опухолях мозжечка)

 

 

 

 

 

• Сдавление верхних отделов варолиева моста и среднего мозга – понтомезенцефальные нарушения: -

- сужение зрачков без реакции на свет

- горизонтальный и вертикальный нистагм

- парез взора вверх

- острые гипертензионные кризы

- угнетение сознания до комы

 

 

 

 

• деформация заднего отдела III желудочка и сильвиева водопровода + компрессия и деформация вен Галена и Розенталя 

 

повышение  супратенториального  давления.

• При  сдавлении верхних мозжечковых артерий отмечается инфаркт верхних отделов мозжечка.

 

 

 

 

Вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку

 

• Миндалины мозжечка смещаются вниз и вклиниваются между продолговатым мозгом и дуральной воронкой, вызывая бульбарные расстройства с нарушениями дыхания и СС деятельности
• Один из наиболее частых видов дислокации мозга при опухолях ЗЧЯ

 

 

 

 

• Продолговатый мозг  сдавливается сзади и с боков на уровне выхода корешков языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.

 

 

 

 

Выделяют:

1)  Ранняя стадия

• боли в затылочной области,
• ригидность  затылочных мышц,
• тахипноэ,
• парез  спинальных  корешков добавочного нерва, 
• гипертензионно-гидроцефальные приступы  головной боли  с брадикардией,
• мозжечковые расстройства,
• бульбарные нарушения

 

 

 

 

2) Поздняя стадия

• сознание долго сохранено,
• нарушение ритма и частоты пульса,
• прогрессирующие расстройства дыхания, 
• гипертензионно-окклюзионные приступы,
• парез отводящего нерва, 
• снижение мышечного  тонуса,
• угасание рефлексов,
• грубые бульбарные нарушения

 

 

 

 

• Обычно  вклинение  в большое  затылочное отверстие часто приводит к фатальному прекращению дыхания и кровообращения настолько быстро, что морфологические изменения оказываются незначительными.

 

 

 

 

 

Лечение

 

• Первая группа - общереанимационые мероприятия

 

• Непременным условием лечения дислокации является устранение вызвавшей её причины.

 

• Уточнение механизма повышения ВЧД 

 

 

 

 

Поддержание адекватной ИВЛ и оксигенации

 

• Цель: нормокапния (рСO2 арт - 36-40 мм рт.ст.), насыщение кислородом Нв в оттекающей от мозга крови не менее 60%
• Показаниями к ИВЛ

1) кома (по ШКГ — 8 баллов и менее);

2) апноэ или неэффективное дыхание (частота дыхания 

реже 12 или свыше 35 в минуту);

3) патологические типы дыхания;

4) ЧМТ, сочетанная с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки;

5) прогрессирующее ухудшение неврологического статуса;

6) серийные эпиприпадки;

7)  гипоксия  и/или  гиперкапния  (рО2<75  мм  рт.  ст., рСО2>45  мм рт. ст.)

 

 

 

 

• Для этого используют высокое содержание кислорода в дыхательной смеси – не менее 0,5.
• Для поддержания нормокапнии необходимо поддержание нормального минутного объема дыхания – 6-8 л/мин.
• положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) – 5-10 см вод.ст

 

 

 

 

• При наличии двигательной активности больного - седативные препараты короткого действия

 

• Комбинация пропофола и короткодействующего наркотического анальгетика (например, фентанила)

 

 

 

 

• При наличии судорожной активности используют антиконвульсанты (наиболее эффективное средство – лоразепам)

 

 

 

 

Поддержание адекватного уровня АД и ЦПД.

 

• ЦПД на уровне не менее 70 мм рт. ст
• САД в пределах 100–140 мм рт. ст.

 

• Инфузионная терапия изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут

(Полиглюкин, Макродекс, Желатиноль, Плазма) 

 

• Если она малоэффективна, проводится инотропная поддержка  (допамин — 3–8 мкг/кг в минуту).

 

 

 

 

• При наличии дополнительного внутричерепного объема – гематомы, приводящей к деформации или полному сдавлению желудочка на стороне компрессии;

    - деформация базальных цистерн или отсутствие их визуализации,

    - вдавленного перелома,

    - гематомы, локализующиеся в задней черепной ямке проводится экстренное оперативное вмешательство.

 

 

 

Уточнение механизма повышения ВЧД  

 

 

 

 

• При этом виде операции выполняют разрез мягких тканей —  линейный  или  подковообразный.  Выпиливается костный лоскут размером 6*7; 10*12 см, затем он обычно удаляется и консервируется, твердая мозговая оболочка  вскрывается  полуовальным  разрезом,  не  ушивается, производится  ее  пластика аллотрансплантатом  с  подшиванием в виде фартука.

 

декомпрессивная трепанация черепа.

 

 

 

 

• При развитии обструкции ликворных путей методом выбора является хирургическое лечение.
• (Фракционное выведение ликвора из желудочков мозга).

 

 

 

 

• Вентрикулярная пункция

Чаще всего пунктируется нижний рог бокового желудочка.

На черепе накладывают трепанационное отверстие на 3 см выше и 3 см кзади от наружного слухового отверстия.

Канюлю вводят в передних отделах верхней височной извилины по направлению к ближайшей боковой поверхности турецкого седла.

Извлекают ликвор

 

 

 

 

• Длительный вентрикулярный дренаж

Боковые желудочки дренируются через передние или задние рога.

В качестве дренажа-силиконовая трубка диаметром 1,5 -2 мм с Ме мандреном, запаянным концом и 1-2 боковыми отверстиями

ЦСП оттекает в банку Боброва, уст на уровне 120-160 мм Hg

 

 

 

 

• Эвакуация ликвора проводится до достижения оптимального уровня ВЧД (не выше 15 мм рт. ст. или 200-250 мм водн. ст.).

 

 

 

 

 

• Болюсное введение маннитола

  Осмодиуретики создают временный градиент осмотического давления между кровью и интерстициальным пространством мозга, что вызывает временное перемещение жидкости из мозга в кровь, позволяет снизить ВЧД и предупредить дислокацию мозга, но не вылечить его отек

 

Борьба с отеком мозга

 

 

 

 

Маннитол

Начальная доза - 0,5-1,0 г/кг массы тела,

повторная доза - 0,25 г/кг 

в виде повторных болюсов с интервалом 6-8 часов до достижения эффекта.

 Применение осмодиуретиков требует тщательного учета диуреза.(Избыточные потери жидкости могут спровоцировать ухудшение притока крови к пораженному мозгу и увеличить его ишемию )

контроля осмотических показателей плазмы крови 

 

 

 

 

 

• Фуросемид (лазикс) обладает меньшим влиянием на ВЧД, чем маннитол, но учитывая его натрийуретический эффект, его применение у больных с ВЧГ целесообразно при развитии гипернатриемической гиперосмоляльности.
• Кроме того фуросемид потенциирует и удлиняет гипотензивный эффект маннитола.
• Доза 0,5-1 мг/кг массы тела

 

 

 

 

• Назначение глюкокортикоидов позволяет скомпенсировать состояние больного за счет уменьшения зоны перитуморозного отека и снижения ВЧД.

 

• Дексаметазон до 1 мг/кг в первые 6 ч, затем по 0,5 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-7 дней с последующим снижением дозы позволяет

 

 

 

 

 

• При исключении хирургической ситуации и сохраняющемся или нарастающем синдроме внутричерепной гипертензии с развитием признаков дислокационного синдрома используют более агрессивные методы:
• барбитуровый наркоз,
• умеренную гипотермию,
• глубокую гипервентиляцию,

 

 

 

 

 

• Умеренная гипотермия (центральная температура 32— 33°С)

 

• замедляет процессы, ведущие к необратимому повреждению нейронов за счет снижения метаболизма последних.
• Это уменьшает потребность в высокоэнергетических субстратах и снижает аккумуляцию токсических метаболитов.