Синдром дислокации мозга

 

 

 

 

Синдром дислокации мозга 

 

 

 

 

• Дислокация – смещение одних структур мозга относительно других, приводящее к грубыми неврологическим нарушениям и требующее неотложных врачебных мероприятий.

 

 

 

 

Патоанатомические особенности

 

 

 

 

Цистерны головного мозга

 

• Большая (мозжечково-мозговая) ограничена мозжечком, продолговатым мозгом и затылочной костью.
• Цистерна моста (препонтинная) — располагается кпереди от моста мозга, содержит базилярную артерию.
• Базальная цистерна— имеет пятиугольную форму, включает межножковую цистерну (между ножками мозга) и цистерну перекреста (между перекрестом зрительных нервов и лобными долями).
• Цистерна четверохолмия (вены Галена)— располагается между мозолистым телом и мозжечком; в её области могут располагаться арахноидальные кисты.
• Обводная цистерна (лат. c. ambient)  — канал неправильной формы, направляющийся по бокам ножек мозга и крыше среднего мозга; сообщается с мостовой и межножковой цистернами спереди и четверохолмной цистерной сзади.
• Цистерна боковой ямки большого мозга  — располагается в латеральной борозде большого мозга.

 

 

 

 

 

• Смещению мозговых структур и возникновению дислокации способствует повышение ВЧД
• Внутричерепное давление - является результатом взаимодействия трех несжимаемых внутричерепных объемов (вещество мозга – 80–85% от общего внутричерепного объема, спинномозговой жидкости – 7–10% и объема крови – 5–8%) внутри нерастяжимой черепной коробки.
• В горизонтальном положение ВЧД в среднем равно 150 мм водного столба. (5–15 мм рт. ст.)

 

 

 

 

• Внутричерепная гипертензия - стойкое повышение давления в полости черепа выше нормальных значений (выше 200 мм водн. ст.)

 

 

 

 

Причины внутричерепной гипертензии

 

• 1) наличие внутричерепного объемного образования; 
• 2) увеличение объема головного мозга: отек мозга, доброкачественная внутричерепная гипертензия;
• 3) увеличение объема ЦСЖ при гидроцефалии;
• 4) увеличением объема крови при вазодилатации в условиях гиперкапнии.

 

 

 

 

1. Супратенториальные смещения мозга:

• а) боковое смещение мозга под большой серповидный отросток;
• б) височно-тенториальное вклинение.
• с) аксиальное (центральное) смещение мозга;

2. Субтенториальные смещения мозга:

• а) смещение мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку;
• б) мозжечково-тенториальное вклинение.

 

Виды дислокаций

 

 

 

 

Боковое смещение мозга под большой серповидный отросток

 

• дислокация полушария большого мозга (поясной извилины) в поперечном направлении в щель между серпом большого мозга и мозолистым телом.
• Наблюдается при локализации очага в лобной и теменной долях, а также на стыке височной, теменной и затылочной долей

 

 

 

 

 

• Морфологические изменения:
• Боковой желудочек- на стороне поражения – узкий, на противоположной- расширяется
• Смещение и сдавление внутренней вены мозга и передней мозговой артерии

       

недостаточное поступление в мозговую ткань питательных веществ и кислорода

      

 развитие ещё большего отёка-набухания мозга           

 

блокирование ликворооттока

    

создание области дистензии

 

развитие височно-тенториального вклинения

 

 

 

 

Клиника:

 

• 1) Нарушение психических функций:
• Психомоторное возбуждение,
• Галлюцинации
• Делирий, до онейроида

 

В дальнейшем наступает угнетение психических функций,

    адинамия,

    сонливость.

 

 

 

 

Медленное развертывание клиники дислокации.

• 2) контрлатеральные очагу хватательный рефлекс и рефлексы орального автоматизма (сдавление и ишемия лобной доли);
• 3) гемиатаксия на противоположной стороне (поражение лобно-мозжечкового пути);
• 4) неравномерный гемипарез и гемигипестезия (сдавление перикаллезной артерии);
• 5) гиперкинезы (сдавление базальных ганглиев)

 

 

 

 

 

Аксиальное (центральное, транстенториальное) смещение мозга

 

• Смещение под мозжечковый намёт, проявляющееся сдавлением среднего мозга (так называемый вторичный среднемозговой синдром)
• Смещается межуточные мозг (таламус, гипоталамус)
• Обычно обусловлено генерализованным церебральным отёком

 

 

 

 

При центральном вклинении происходит последовательное сдавление всех нижерасположенных центров ствола мозга

   

Нарастание неврологической симптоматики в ростро-каудальном направлении.

 

Стадии транстенториального вклинения:

• Диэнцефальная
• Стадия поражения среднего мозга и моста
• Стадия поражение продолговатого мозга.

 

 

 

 

 

Диэнцефальная стадия

 

• Ранний период

Сознание: обычно сонливость, иногда беспокойство

Дыхание: вздохи, зевота

ССС: тахикардия, лабильность АД

Движения: адекватная реакция на болевые раздражения, двусторонний симптом Бабинского. Если имеется ппредшествующий гемипарез – нарастание симптоматики

Повышение температуры тела

Головокружения несистемного характера

 

 

 

 

 

 

2) Поздняя стадия

Сознание: сопор       кома

Дыхание: патологические формы (типа Чейна-Стокса, Куссмауля)

ССС: гипертензия до 220/110, тахикардия до 180

Зрачки: узкие, реакция на свет сохранена

Движения глаз: содружественные

Гипертермия до 40°С

Движения: неподвижность, отсутствие реакции на боль, горметонические судороги.

ДЕКОРТИКАЦИОННАЯ РИГИДНОСТЬ

 

 

 

 

Эта стадия предупреждает о наступлении необратимого повреждения среднего мозга, но сама часто является обратимой, если устранена причина.

 

 

 

 

Стадия поражения среднего мозга и моста

 

Сознание: глубокая кома

Дыхание: типа Чейна-Стокса          тахипноэ

Зрачки: слегка расширены 3-5 см, не реагируют на свет

Движения глаз: симптом «кукольных глаз», расходящееся косоглазие, Поражение МПП – межъядерная офтальмоплегия

Движения: ДЕЦЕРЕБРАЦИОННАЯ РИГИДНОСТЬ

 

 

 

 

 

Стадия поражения продолговатого мозга

 

Сознание: запредельная кома

Дыхание: дыхание Биота, остановка дыхания

ССС: пульс от замедленного до учащенного, артериальная гипотония

Зрачки: расширены(из-за гипоксии) и не реагируют на свет

 

 

 

 

В этой стадии при правильно проведенном лечении хороший исход наблюдается реже, чем в 5% случаев.

 

 

 

 

Височно-тенториальное вклинение

 

• Происходит выпячивание участков гиппокамповой извилины, которая вклинивается между краем мозжечкового намета и ножкой мозга.

 

• Возникает при объемных процессах в височной доле, слабее при других локализациях.

 

• Различают:
• передние
• боковые
• задние
• серповидные вклинения (с охватом всей полуокружности ствола)

 

 

 

 

• Данный вид дислокации приводит к сдавлению и уплощению прилежащих отделов среднего мозга, придавливанию его к противоположному краю и вырезки намета.
• Здесь также сдавливаются глазодвигательный нерв, задняя мозговая артерия и базальная вена Розенталя.

 

 

 

 

• На ранних стадиях:
• Анизокория с расширением зрачка на стороне процесса (сдавление ипсилатерального глазодвигательного нерва)

 

• Реакция на свет сначала сохранена, но по мере расширения зрачка, исчезает.

 

 

 

 

• Стадия среднего мозга
• Контрлатеральный гемипарез, связанный с компрессией ипсилатеральной ножки среднего мозга(выпадение парасиматической иннервации зрачка)
• Ипсилатеральное расширение зрачка с ослаблением реакции на свет

-   Повышение артериального давления, гипертермия

 

 

 

 

• Средний мозг может оказаться прижатым к противоположному краю намета мозжечка так сильно, что повреждаются нисходящие двигательные волокна в сдавленной ножке мозга.
• Возникающая при этом гемиплегия не контр-, а ипсилатеральная по отношению к стороне вклинения структур височной доли в тенториальное отверстие - Синдром ножки мозга Керногана
• Расширение зрачка на противоположной стороне

 

 

 

 

• Изменение конфигурации среднего мозга может снизить уровень сознания больного и вызвать целенаправленное возбуждение.

 

• Отсутствие лечения при височно-тенториальном вклинении приводит к нарушению функций среднего мозга, моста, продолговатого мозга   клиника центрального  вклинения