Портальная гипертензия

Существенно иная картина складывается в отношении пациентов с ЦП и ПГ. Алгоритм лечебнодиагностических мер у них выглядит следующим  образом:

1) первая и главная ступень лечебно-диагностического процесса - оценка тяжести течения заболевания, степени компенсации хронической печеночной недостаточности и резервных возможностей организма;

решение вопроса о возможности  проведения и объеме хирургического пособия в зависимости 
от тяжести течения заболевания;

определение необходимости предоперационной подготовки, ее продолжительности и компонентов в зависимости от степени компенсации заболевания и предполагаемого объема хирургического пособия.

Существенную помощь в оценке результатов  предоперационной подготовки оказывают критерии системы Чайлда - Туркотта. Эта классификация позволяет разделить больных натри функциональных класса: А - с компенсированным течением цирроза печени, В-с субкомпенсацией и С - с декомпенсацией заболевания. Наши исследования позволили ввести дополнительный параметр в систему критериев Чайлда - Туркотта, характеризующий состояние центральной гемодинамики, и выделить переходные группы. Исходя из степени компенсации резервных возможностей больных ЦП и ПГ, мы выделяем пять стадий хронической гепатоцеллюлярной недостаточности:

А - стадия компенсированной хронической  гепатоцеллюлярной недостаточности;

 А-В - стадия относительной компенсации; В - стадия субкомпенсации; В-С - стадия начальной декомпенсации; С - стадия полной декомпенсации.

Классификация Чайлда - Туркотта представляет интерес как ориентировочная прогностическая система. Паша модификация предназначена для более глубокого изучения резервного потенциала больных и решения трудных тактических вопросов.

Помимо указанной классификации  при выборе метода лечения рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений важным моментом является определение степени активности воспалительного процесса в печени, определяемой с помощью биохимических тестов или морфологического исследования этого органа. Значительное повышение уровня билирубина, аминотраисфераз, СОЭ и гамма-глобулинов свидетельствует об активном патологическом процессе в печени и высоком риске хирургического лечения.

Придерживаясь классификации Чайлда - Туркотта, большинство исследователей считают возможным и целесообразным применение хирургического метода лечения у больных функциональных классов А и В. При декомпенсированном циррозе печени (класс С) риск операции крайне высок, поэтому при возникновении кровотечений из ВРВ преимущество отдается малоинвазивным или консервативным методам лечения.

Согласно модифицированной системе  Чайлда - Гуркотта пациенты, составляющие группу А. не требуют какой-либо специальной  предоперационной подготовки и после  проведенного обследования могут быть направлены на операцию. Операцией выбора у них является портокавальное шунтирование. Пациенты группы С с тяжелой декомпенсацией резервных возможностей не подлежат хирургическому лечению, поэтому в их отношении следует говорить не о предоперационной подготовке, а о проведении специализированной поддерживающей терапии.

Больные ЦП и ПГ с относительной  компенсацией (группа А-В), субкомпенсацией (группа В) и относительной или  начальной декомпенсацией (группа В-С) резервных возможностей печени и  организма подлежат предоперационной подготовке. Пациентам группы А-В может быть выполнен портокавальный сосудистый анастомоз, но этому должен предшествовать короткий (до 2 недель) этап предоперационной подготовки.

Операцией выбора у больных группы В должна быть гастротомия с прошиванием  ВРВ желудка и пищевода с последующим применением малоинвазивных эндоскопических методов профилактики кровотечения. В пользу этого вывода свидетельствуют данные отдаленных результатов гастротомии и прошивания варикозов, которые не уступают исходам портокавального шунтирования у пациентов группы А. Пациенты группы В подлежат более длительной (не меньше месяца) специализированной предоперационной подготовке, в результате чего степень компенсации у ряда больных может повыситься и станет возможным проведение шунтирующей операции.

У пациентов с ЦП и ПГ группы В-С с начальной декомпенсацией заболевания проведение полостных  операций в плановом порядке нецелесообразно  ввиду крайне высокого риска развития полной декомпенсации. Для этой группы больных в зависимости от клинической ситуации должны рассматриваться различные варианты или сочетанное применение малоинвазивных вмешательств.

Предоперационная подготовка больных  ЦП и ПГ подразумевает нормализацию функциональных отклонений печени, улучшение  процессов метаболизма, уменьшение или устранение клинических проявлений основных синдромов заболевания. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя общие и специализированные методы терапии. К общим направлениям лечения следует отнести по показаниям следующее:

инфузионно-гемотрансфузионная терапия с переливанием препаратов крови (альбумин, плазма.эритроцитарная масса), глюкозо-солевых растворов;

кардиальная терапия;

витаминотерапия;

местная и общая терапия воспалительных и трофических поражений слизистой  пищевода и желудка;

гормонотерапия.

Специализированные методы предоперационной подготовки включают следующее:

диуретическая терапия под контролем  водного баланса;

медикаментозная профилактика угрозы кровотечения из ВРВ;

лечение латентной или клинически явной печеночной энцефалопатии; 
4)антиоксидантная терапия;

5) нутриентно-метаболическая терапия  (НМТ), направленная на коррекцию  белково-энергетической недостаточности  и важнейших обменных нарушений.

Мы различаем парентеральную, энтеральную  или комбинированную специализированную нутриентно-метаболическую терапию. Специализированный характер этого метода лечения связан с необходимостью применения особых продуктов парентерального и энтерального назначения, состав которых отличается от состава общепринятых препаратов, используемых у пациентов общехирургического и общемедицинского профиля. Главной особенностью этих продуктов является специфический состав источника аминоазота, в котором снижена пропорция ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) и повышено содержание аминокислот с разветвленной боковой цепочкой (лейцин, изолейцин, валин).

С целью парентерального питания  применяют метаболически адаптированные аминокислотные смеси, такие как 5% и 8% раствор аминостерил-гепа или 10% раствор  аминоплазмаль-гепа.

С полью энтеральной зондовой НМТ может быть использован разработанный в нашей клинике гепэнцефамин.

При сохранении возможности орального  питания или переходе от зондового  к питанию через рот в качестве дополнения к натуральным пищевым  продуктам используют специализированные белково-аминокислотные модули, содержащие минеральные вещества, микроэлементы и витамины.

Снижение толерантности к белковой нагрузке и наличие признаков  латентной или шунтовой энцефалопатии  требуют назначения дополнительно  к диете специализированных белково- аминокислотных модулей. Это лечение может быть дополнено применением препаратов лактулезы.

Если в результате предоперационной подготовки не получен заметный терапевтический  эффект, нужно еще раз оценить  резервные возможности больного и соотнесли их с риском планируемой операции. При любых сомнениях в переносимости предполагаемого хирургического вмешательства следует отказаться от планируемой операции в пользу менее травматичного пособия и продолжить корригирующую терапию.

Не менее важны профилактические мероприятия на интра- и послеоперационном этапе лечения. Хотя гак гика послеоперационной реабилитации у больных ЦП и ПГ строится на известных принципах интенсивной терапии, используемых у пациентов общехирургического профиля, серьезное внимание следует уделять коррекции нутритивно-метаболического статуса. Главной идеей па этом этапе является уменьшение отрицательных последствий воздействия хирургической агрессии на течение основных направлений трофического гомеокинеза, особенно в условиях исходно сниженных резервных возможностей организма. Исходя из этого, необходимо обеспечить оптимальные условия, поддерживающие кислородный режим тканей и нутритивный поток.