Клинические аспекты ХОБЛ и бронхиальной астмы в свете международных стандартов диагностики и лечения

 

 

 

 

Клинические аспекты ХОБЛ  и бронхиальной астмы в свете  международных стандартов диагностики  и лечения

 

Н.М.Нуркина,

АГИУВ

 

 

 

 

Хроническая обструктивная  болезнь легких (ХОБЛ)

 

•  ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, незаметно разрушающим легкие.
• По данным ВОЗ, из-за ХОБЛ ежегодно умирает  более 2,75 млн человек.
• В настоящее время в мире это 4 причина смерти вместе с ВИЧ/СПИДом.
• Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что хроническое заболевание легких в три раза более распространено, чем считалось ранее.

 

 

 

 

Глобальная стратегия  по ХОБЛ (GOLD, 2004)

 

• Поздняя диагностика и неадекватное лечение ХОБЛ являются основными причинами смертности от этого заболевания

 

 

 

 

GOLD

 

• GOLD – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США. 
• GOLD – Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease
• Первый консенсус по ХОБЛ – 2003 г.
• Последний – 2004 г. – можно найти на сайте в Интернете:

www.goldcopd.com

 

 

 

 

 

 

 

Хроническая обструктивная  болезнь легких (ХОБЛ) (GOLD, 2004)

 

•  Характеризуется частично обратимым снижением проходимости дыхательных путей, который носит прогрессирующий характер и связан с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым.
• К ХОБЛ относятся хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких

 

 

 

 

Ключевые показатели для  диагноза ХОБЛ (GOLD, 2004)

 

• хронический кашель
• хроническое выделение мокроты
• острые бронхиты: многократно повторяются
• одышка: прогрессирующая (ухудшается со временем);  постоянная (проявляется ежедневно),   ухудшение при физической нагрузке, усиливается во время инфекций дыхательных путей
• анамнез, указывающий на факторы риска: табакокурение (включая популярные местные табачные  изделия), запыленность и химикаты на рабочем месте, дым от  приготовления пищи и отопления жилых помещений

 

 

 

 

Диагностика ХОБЛ (GOLD, 2004)

 

 

 

СИМПТОМЫ

Кашель

Мокрота

Одышка

 

ПОДВЕРЖЕННОСТЬ 

ФАКТОРАМ РИСКА

Курение

Профессия

Загрязнение среды

 

СПИРОМЕТРИЯ

 

 

 

 

 
Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией 

 

• При проведении спирометрии                      выделяют следующие                                показатели:
• Жизненная Емкость Легких                                     (ЖЕЛ) - (FVC)
• Объем Форсированного Выдоха за одну секунду (ОФВ1) -  (FEV1)
• Подсчитывается отношение ОФВ1/ЖЕЛ  (FEV1/FVC).  Результаты спирометрии выражаются  в процентах от должных значений, рассчитываемых по специальным таблицам в зависимости от пола, возраста, роста

 

 

 

 

Классификация ХОБЛ  
по тяжести (GOLD, 2004):

 

• Стадия 0: хронический кашель и выделение мокроты, показатели спирометрии в норме
• Стадия I: Легкая ХОБЛ – невыраженная бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ<70%, но ОФВ180% от должных значений), обычно есть кашель и мокрота. Больной может не отдавать себе отчет, что функции легких не соответствуют норме
• Стадия II : ХОБЛ средней тяжести –прогрессирование  бронхообструкции (50%<ОФВ1<80% от должных значений), обычно прогрессирование симптомов, одышка при физической нагрузке

 

 

 

 

 

Классификация ХОБЛ  
по тяжести (GOLD, 2004):

 

• Стадия III: Тяжелая ХОБЛ (30%<ОФВ1<50% от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, ухудшающие качество жизни больного  при физической нагрузке
• Стадия IV : Очень тяжелая ХОБЛ –тяжелая бронхообструкция (ОФВ1<30% от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть эта стадия даже при ОФВ130% , но при наличии этих осложнений. На этой стадии качество жизни резко ухудшено, а  обострения могут быть угрожающими для жизни.

 

 

 

 

 

Цели лечения больных  ХОБЛ (GOLD, 2004) :

 

• Предотвратить прогрессирование заболевания
• Облегчить симптомы заболевания
• Повысить устойчивость к физическим               нагрузкам
• Улучшить общее состояние больного
• Предотвратить и лечить осложнения
• Предотвратить и лечить обострения
• Уменьшить смертность
• Предотвратить или минимизировать побочное действие лечения

 

 

 

 

Четыре компонента ведения  ХОБЛ (GOLD, 2004)

 

• Оценка и мониторинг заболевания
• Уменьшение факторов риска
• Лечение стабильной ХОБЛ                      (вне обострений)
• Обучение пациента
• Медикаментозное лечение
• Немедикаментозное лечение
• Ведение обострений ХОБЛ

 

 

 

 

 

 

Лечение ХОБЛ (GOLD, 2004)

 

Медикаментозное лечения:

• Нет ни одного вида лечения ХОБЛ, которое смогло бы изменить долгосрочное снижение функции легких (Док-ва А)
• Фармакотерапия ХОБЛ применяется для уменьшения признаков и/или осложнений
• Основные группы препаратов для лечения ХОБЛ
• Бронходилататоры
• Кортикостероиды

 

 

 

 

 

 

Бронходилататоры

 

• Назначаются «по мере надобности» или регулярно для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов
• Основные бронходилататоры:
• 2 – агонисты
• Холинолитики
• Метилксантины
• Их комбинации

 

 

 

 

Кортикостероиды при ХОБЛ

 

• Регулярное лечение ингаляционными КС используется только у пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных КС или
• ОФВ1<50% от должных значений и повторные обострения (например 3 раза за последние 3 года)
• Длительное лечение ингаляционными КС может облегчить симптомы, но не уменьшает прогрессирование заболевания
• Длительное лечение оральными КС не рекомендуется

 

 

 

 

Другие препараты при  ХОБЛ:

 

• Антибиотики: только при лечении инфекционных осложнений и других бактериальных инфекций
• Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы): пациенты с вязкой мокротой могут использовать, но общий клинический эффект незначительный. Не рекомендуется для длительного использования
• Противокашлевые: регулярное использование противопоказано при стабильной ХОБЛ
• Стимуляторы дыхания: не рекомендуются для регулярного применения

 

 

 

 

Лечение в соответствии  с тяжестью течения ХОБЛ (GOLD, 2004)

 

+ длительную О²

при хронической

дыхательной недостаточности.

Рассмотреть возможное хирургическое лечение.

 

Добавить ингаляционные  КС при частых обострениях

 

+ регулярное лечение  одним или более длительно  действующими бронходилататорами.  Подключить реабилитацию

 

+ бронходилататоры короткого  действия по мере надобности

 

Избегать факторов риска,  вакцинация  против гриппа

 

IV: Очень тяжелая

 

Ш: Тяжелая

 

II: Средней тяжести

 

I: Легкая

 

0: Стадия риска

 

Стадии

 

 

 

 

GINA

 

• GINA – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США. 
• GINA – Global Initiative for Asthma.
• Первый консенсус по астме – 1992 г.
• Последний – 2003 г. – можно найти на сайте в Интернете:

www.ginasthma.com

 

      ГЛОБАЛЬНАЯ  ИНИЦИАТИВА      

  ПО   АСТМЕ   

 

 

 

 

Эпидемиология бронхиальной  астмы

 

• Заболеваемость астмой растет во всем мире.
• Почти у 10% населения земного шара отмечался хотя бы один приступ БА*.
• В Казахстане нет достоверных данных.
• По числу состоящих на диспансерном учете в г.Алматы только 0,01- 0,03% БА, т.е. в 1000-300 раз меньше астмы, чем во всем мире.

* «Доказательная медицина» Ежегодный  справочник, Москва, 2002 год,  стр. 33.

 

 

 

 

Глобальная стратегия  по астме (GINA, 2003)

 

• Основные факторы, способствующие повышению уровня смертности: гиподиагностика и неправильное лечение астмы.
• Причина большинства обострений – недостаточная и неадекватная терапия болезни.

 

 

 

 

Ключевые показатели тяжести  БА (GINA, 2003)

 

• Кашель, особенно ночью
• Повторяющиеся хрипы
• Повторяющееся затрудненное дыхание
• Повторяющееся чувство сдавливания грудной клетки
• Симптомы возникают или ухудшаются ночью, нарушая сон
• Симптомы становятся тяжелее при контакте с провоцирующими факторами

 

 

 

 

Классификация степени  тяжести астмы  
(GINA – международные стандарты).

 

ОФВ или ПСВ <60%

ПСВ варьирует более 30%

 

Частые

 

Постоянно.

Ограничена  физическая  активность

 

Ступень 4. Тяжелая персистирующая.

 

ОФВ или ПСВ >60% но < 80% нормы

ПСВ варьирует более 30%

 

> 1 раза в неделю

 

Ежедневно.

Приступы нарушают активность

 

 

Ступень 3. Персистирующая средней         тяжести

 

ОФВ или ПСВ  80% нормы

PEF варьирует не более 20%-30%

 

> 2 раз в месяц

 

> 1раза  в неделю, но < 1 раза в день.