Инфекционные болезни

Необходимость в дифференциальном диагнозе острого аппендицита с острыми кишечными инфекциями возникает при атипичном расположении отростка (ретроцекальном, ретроперитонеальном, тазовом). Основным поводом для диагностических ошибок служит появление у больных жидкого стула, иногда с примесью слизи. В сочетании с болями в животе, особенно схваткообразными, температурной реакцией, лейкоцитозом диарею рассматривают как инфекционную и больных госпитализируют с дизентерией. Такая маска чаще других возникает у лиц пожилого возраста. Другая причина диагностических ошибок при дизентерии — запаздывание диареи. В таких ситуациях в клинической картине заболевания с первых часов доминируют признаки общетоксического и абдоминального синдромов.

Опорно-диагностическими признаками острого аппендицита являются:

— отсутствие эпиданамнеза;

— умеренная выраженность диареи (частота стула не больше 3-4 раз в сутки);

— постоянные боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области;

— отсутствие уплотненности, болезненности сигмовидной кишки;

— классические симптомы острого аппендицита, нередко на фоне слабовыраженных симптомов раздражения брюшины.

Острый аппендицит встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Заболевание начинается с боли, чаще в надчревной области или по всему животу, умеренно выраженного, тупого, ноющего характера. Через несколько часов боль постепенно усиливается и смещается в правую подвздошную область. Длительность и интенсивность болевого приступа зависят от степени выраженности воспалительных изменений в червеобразном отростке, его локализации, реактивности организма и возраста больного. У половины больных наблюдаются постоянная тошнота и одно-, двукратная рвота, не приносящая облегчения. Обезвоживание не развивается. Температура тела субфебрильная. Отмечается задержка стула. Иногда бывает понос, однако частота дефекации редко превышает 3-5 раз в сутки, у детей может быть большей. Иногда понос выражен. При тазовом расположении червеобразного отростка могут присоединяться симптомы поражения близлежащих органов: явления цистита, проктита, параметрита, аднексита. Деструктивный аппендицит сопровождается особенно сильной и длительной болью с выраженной интоксикацией, ознобом и высокой лихорадкой, многократной рвотой. В ряде случаев при омертвении рецепторной зоны боль ослабевает или исчезает, потом снова усиливается, приобретая разлитой характер.

Общее состояние больного чаще удовлетворительное. Язык обложен и вскоре становится сухим. Пульс частый, не соответствует повышению температуры тела. Живот болезнен преимущественно в правой подвздошной области, там же определяются ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Блюмберга. Эти признаки отсутствуют при ретроцекальном аппендиците. Несколько реже отмечается появление боли в правой подвздошной области при легких толчках в левой подвздошной области (симптом Ровзинга). Анализ крови выявляет умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, показатель гематокрита существенно не повышается. У больных пожилого и старческого возраста при аппендиците рвота наблюдается несколько чаще, однако другие общие и местные симптомы стерты.

При остром аппендиците на термограммах обнаруживают большие гомогенные очаги или сосредоточения малых и средних очагов высокой интенсивности в правой подвздошной области; перепад температур составляет 1,1-1,6 °С

Клинические признаки (симптомы раздражения брюшины)

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

• повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

• симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

• триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

• симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

• симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

• симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

• симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).