Илифеморальный тромбоз. Лечение илефеморального тромбоза

СРС 
На тему: Илифеморальный тромбоз. Лечение илефеморального тромбоза

 

Выполнил: студент 4-076ОМ

намазбаев р.б

 

Карагандинский государственный медицинский университет 
Кафедра хирургических болезней №1

 

Караганда 2014

Определение

 

Илеофеморальный тромбоз - тромбоз глубоких вен на уровне подвздошной и бедренной вены. Выделен в отдельную форму в связи с довольно тяжелым течением и высоким риском тяжелой тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА)

Причины илеофеморального тромбоза такие же, как и у других тромбозов – замедление тока крови, нарушения свертываемости и реологии крови, повреждение венозной стенки. Тромбоз развивается при наличии одного или нескольких факторов.

 

Диагностика и клиника

 

• Заболевание развивается остро, появляется отек всей конечности от паховой складки до стопы. Пациентов беспокоят распирающие боли в конечности, может быть небольшое повышение температуры тела.
• Цвет конечности варьирует от молочно-белого до синюшного. Если тромбозу сопутствует рефлекторный спазм артериол, то нога становится белой (белая флегмазия). Такое состояние нужно дифференцировать с острой артериальной непроходимостью.
• Чаще нога бывает слегка цианотичной окраски, что обусловлено расширением венул и заполнением капилляров венозной кровью. При практически полной обструкции всех венозных коллатералей может развиться т.н. синяя флегмазия (или болезнь Грегуара – по имени автора, впервые ее описавшего). При синей флегмазии возникают сильные распирающие боли в конечности, нога становится синюшного цвета, артериальная пульсация исчезает. Если хотя бы какие-то коллатерали венозного оттока сохранены, то симптомы постепенно регрессируют. При полной обструкции всех коллатералей может развиться венозная гангрена (гангрена Гершея-Снайдера), которая всегда протекает очень тяжело, всегда бывает влажной. Уточнить диагноз позволяет УЗИ вен нижних конечностей.

 

Илеофеморальный тромбоз слева

Консервативная терапия

 

• антикоагулянтная терапия
• компрессионная терапия и активные движения

Консервативная терапия

 

• Для антикоагулянтной терапии применяются низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин и пентасахарид фондапаринукс.   
  
• Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора при ТГВ. При лечение низкомолекулярными гепаринами не требуется контроль показателей свёртывания крови. С осторожностью препараты применяются у беременных, пацинентов с почечной недостаточностью и избыточной массой тела. В этих случаях эффективность препарата проверяется с помощью теста Anti-Faktor-Xa. Измеряется после 3-4 часа после введения. В норме 0,6-1,3 МЕ/мл при лечение один раз в день и 0,4-0,8 МЕ/мл при назначение два раза в день.   
  При лечение обычным гепаринов требуется постоянное измерение АЧТВ. Оно должно увеличиться по сравнению с исходной в 1,5-2,5 раза. Обычному гепарину следует отдавать предпочтение при почечной недостаточности, поскольку он не накапливается при почечной недостаточности.

Консервативная терапия

 

• Низкомолекулярные гепарины:  
  Цертопарин 8000 А-Ха-МЕ 2 раза в день 
  Эноксапарин 1,0 мг/кг 2 раза в день 
  Надропарин 90 А-Ха-МЕ 2 раза в день или 180 А-Ха-МЕ 1 раз в день. 
  Ревипарин 0,6 мл 1 раз в день. 
  Тинзапарин 175 А-Ха-МЕ/кг 1 раз в день

    Фондапаринукс 7,5 мг 1 раз день.

 

Консервативная терапия

 

• Эластический бинт позволяет уменьшить симптомы ТГВ - отёк и боль. Компрессионные чулки применяются при уменьшение болей и отёка. Как правило применяются чулки класса 2 с компрессией 23-32 мм рт. ст. Длина подбирается в зависимости от локализации тромбоза. При тромбозе вен бедра и таза - до паховой складки. Для постоянного ношения подходят чулки до колена вне зависимости от распространённости тромбоза.
• У 20-50% пациентов развивается посттромбофлебитический синдром (ПТФС). Компрессионная терапия может предотвратить его развитие или уменьшить симптомы. В одном исследование 5-летнее наблюдение показало, что применения компрессионной терапии позволило снизить частоту ПТФС с 23 до 11%. В другом исследование с 2-летним наблюдением - с 11 до 3%.   
  Компрессионная терапия применяется как можно раньше. Если компрессия применяется через 1 год после тромбоза, то она не несёт никакой пользы, не предотвращает развитие ПТФС. 
• Длительность компрессионной терапии зависит от флебографических исследований. Если сохраняется венозный дефицит и имеется склонность к отёкам, то рекомендуется продолжить компрессию. Если нет - то можно прекратить спустя 2 года.

Консервативная терапия

 

• Активные движения при одновременной компрессионной и антикоагулянтной терапии способсвуют уменьшению боли и отёка. Пациент должен ходить до появления болей. Постельный режим способствует прогрессированию тромбоза. В одном исследование было показано, что у пациентов, которые соблюдали 5-дневный постельный режим, отмечалось прогрессирования тромбоза на флебограммах в 26% случаев. Поэтому постельный режим показан больных в исключительных случаях - при тяжёлой травме или тяжёлом соматическом заболевание. В таких случаях болные должны выполнять упражнения в постеле - дыхательная гимнастика, движения в ногах, упражнение "велосипед". Также при постельном режиме не снижается частота развития ТЭЛА.
• 80-90% пациентов могут лечиться амбулаторно.

 

Хирургическое лечение

 

• Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен, в том числе и илеофеморального, производятся лишь по жизненным показаниям и напрямую зависит от их эмбологенности (опасность тромбоэмболии легочной артерии). Оперативно лечат эмбологенные тромбозы (флотирующая головка тромба), также хирургическое лечение применяют при угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену. 

 

• Вид операции зависит от локализации тромбоза. При этом выполнение операции возможно лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Могут применяться операции удаления тромба, наложения артериовенозного шунта, установка кава-фильтра и др. Часть операций помимо профилактики распространения тромбоза вверх преследует целью и удаление тромботических масс. Однако радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. 

Хирургическое лечение

 

• Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. 
• Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами. При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблюдение мер по предупреждению тромбоэмболий легочной артерии - введение второго баллона-обтуратора со здоровой стороны в нижнюю полую вену при закрытом способе операции или наложение на полую вену провизорного турникета при открытом способе.

  

Хирургическое лечение

 

Также производят пликацию нижней полой вены. При этой процедуре ниже почечных вен стенка полой вены прошивается редко расположенными (через одну скрепку) металлическими скрепками или специальным устройством. Пока­зания к установке кава-фильтра или пликации в настоящее время ограни­чены в связи с опасностью тромбоза полой вены ниже фильтра. Установка кава-фильтров более оправдана для профилактики повторных эмболии вет­вей легочной артерии и при флотирующем тромбе, создающем реальную уг­розу массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Список литературы

 

•  Савельев В.С.,  Кириенко А.И. Клиническая  хирургия: Нац.  Рук-во. В 3-х тт.-М.:ГЭОТАР-Медиа. Т.2.-2009
• Савельев В.С. и др. Хирургические болезни: Учебник + СД: в 2-х т. – М.: ГЭОТАР-Мед. 2006. Т. 2.
• Суковатых Б.С. Хирургические болезни и травмы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

 

 

1