Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран

 

Слонева Нина

 

 
Рана – механическое повреждение тканей с нарушением их целостности 

 

Условия для развития  гнойно-воспалительного процесса:

• Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации
• Наличие инородных тел, нежизнеспособных тканей, крови
• Характер и степень повреждения тканей

Гнойно-воспалительные заболевания

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

• Ведущая патология в структуре первичной обращаемости в поликлиниках (35%).
• Доля в общей структуре хирургических заболеваний – 35-45%.
• 40% всех госпитальных инфекций в послеоперационном периоде.
• Высокая летальность от гнойно-септических осложнений (42-60%)
• Социально-экономическая значимость.

Факторы развития и  прогрессирования гнойно-воспалительных  заболеваний

 

• Изменение этиологической структуры заболеваний, наличие высоковирулентной микрофлоры
• Иммунодефицит
• Присутствие в ране омертвевших тканей
• Наличие закрытых полостей
• Дисциплина хирурга в отношении соблюдения всех принципов операций

 

Классификация по уровню  поражения мягких тканей (D.H.Ahrenholz, 1991)

 

• 1 уровень – повреждение собственно кожи (фурункулы, рожистое воспаление, эризипилоид)
• 2 уровень – подкожной клетчатки (карбункул, гидроденит, абсцесс, флегмона (целлюлит), аденофлегмона)
• 3 уровень – поверхностной фасции (различные формы некротизирующего фасциита, гангрена Фурнье)
• 4 уровень – поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, инфекция мышечных футляров, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз)

 

 

• Отсутствие качественных различий в течение раневого процесса в зависимости от этиологического фактора и единой концепции патогенеза привело к разработке единых принципов лечения гнойно-воспалительных процессов и ран, а также универсальных методов активного хирургического их лечения (АХЛ)

 

 

 

Лечение гнойно-

воспалительных

 заболеваний

 

Местное

 

Общее

 

Консервативное

 

Оперативное

(операция)

 

Консервативное

Принципы местного лечения 

 

 Формирования гнойного очага – этапный и последовательный процесс

1.  В фазу серозную  и инфильтрации воспалительного процесса – консервативная терапия (а/биотики, НПВС, физиолечение и т.д.)

2. При гнойной стадии – абсолютное показание для оперативного лечения (вскрытие гнойного очага, адекватное дренирование, местное медикаментозное воздействие, иммобилизация)

 

 

• Местное лечение должно соответствовать фазам течения раневого процесса (воспаление, регенерация, эпителизация и рубцевание)

Первая фаза (воспаление)

 

Задачи лечения

1. Удаление гноя и  некротических тканей («Где гной  – там и разрез»)

2. Уменьшение отека  и экссудации

3. Борьба с микроорганизмами

Средства

1.Водорастворимые мази  (левомиколь, диоксиколь, фурагель,  мирамистин и др.)

2.Сорбенты (гелевин, целесорб,  иммосгент)

3. Ферменты (химопсин,  карипазим, террилитин, профезим  и др.)

4.А/септики (йодопирон,  фурагин, демифосфон, мирамистин)

5. Аэрозоли (нитазон,  диоксизоль, гентазоль)

 

Вторая фаза (регенерации)

 

Задачи лечения

• Противовоспалительное лечение
• Защита грануляций от повреждения
• Стимуляция регенерации

Средства

• Мази на регулируемой осматической основе (метилдиоксилин, сульфаргин, фузидин гель 2%, линкомицин 2%, метилурациловая, масло облепиховое, каланхое, сок алоэ)
• Полимерные покрытия (комбутекс, дигиспон, альгинор, альгикор)

 

 

3-я фаза (фаза эпителизации и      рубцевания)

 

Задачи лечения

Стимуляция процессов  эпителизации

и рубцевания раны

Средства

 Облепиховое и шиповниковое масло, троксевазин желе, низкоэнергетическое облучение лазером, при обширных ранах - дермопластика

 

Виды оперативных вмешательств

 

1. Пункционный метод

2. Закрытый метод

3. Рассечение тканей

4. Иссечение тканей

   Пункция абсцесса  подкожной клетчатки

Пункция 
поддиафрагмального абсцесса

Пункция абсцесса Дугласова     пространства

Активное хирургическое  лечение (АХЛ)

 

•  АХЛ – комплекс мероприятий, направленных на максимальное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса

Основные задачи АХЛ

 

• Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага
• Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных тканей
• Применение дополнительных физических методов обработки ран
• Выполнение операций элементами восстановительной хирургии

Основные требования к  доступу при гнойно-воспалительных  заболеваниях

 

• Рациональность
• Обеспечение для адекватной обработки и дренирования раны
• Радикальность
• Минимальное повреждение анатомических образований

Вскрытие флегмоны бедра

Обнажение мышечного футляра

Перевязка с раствором  марганца,     дренирование

Особенности оперативного  лечения при различных заболеваниях

 

• Панариций – «раздвигание» тканей, контроль зрением, щадящая некрэктомия
• Флегмона кисти – «запретная» зона на ладонной поверхности кисти
• Карбункул - + или Н-образные разрезы до фасции, некрэктомия в пределах здоровых тканей по типу усеченного конуса

аутодермопластика

Общее лечение гнойно-воспалительных  заболеваний

 

1. Антибактериальная терапия - антибиотики, сульфаниламиды, бактериофаги (per os, в/м, в/в, в/а, эндолимфатическая терапия)

2. Дезинтоксикационная  терапия (обильное питье, в/в инфузии, форсированный диурез, плазмо -, лимфо -, гемосорбция, плазмофорез, дренирование грудного лимфатического протока, в\сосудистая и экстракорпоральное УФО крови)

 

 

3. Иммунокоррекция (УФ и лазерное облучение крови, ЭЛТ, перфузия крови через ксеноселезенку, левамизол, Т-активин, тималин, тимоген, гипериммунная плазма, γ-глобулины, интерлейкины, интерфероны)

4. Ферментотерапия (трипсин, хемотрипсин, вобэнзим)

 

 

5. Парентеральное питание – р-ры концентрированной глюкозы, белковые гидролизаты, аминокислотные смеси, липофундин, интралипид

6. Симптоматическое лечение (обезболивание, НПВС, кардиотонические средства, сердечные гликозиды, диуретики и т.д.)