Антигипертензивные лекарственные препараты

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливается, если повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст. регистрируется по крайней мере при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования.

 

1.2 Классификация артериальной гипертензии

 

В таблице 1 приведена классификация уровня АД, принятая ВОЗ-МОАГ (1999).

Категория	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
Артериальная гипертония (I степень, мягкая)	140-159	90-99
Артериальная гипертония (II степень, умеренная)	160-179	100-109
Артериальная гипертония (III степень, высокая)	>180	>110
Изолированная систолическая артериальная гипертония	>140	<90

 

 

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс "органов-мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Решение о характере ведении пациента с АГ следует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как диабет, патологии "органов-мишеней", сердечно-сосудистых и почечных поражений. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск . Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, о риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования.

 

Таблица 2. Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния
Основные Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение Дислипидемия Общий ХС>6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП>4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет) Абдоминальное ожирение (окружность талии і102 см для мужчин или і88 см для женщин) С-реактивный белок (>1 мг/дл) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного АГ Нарушение толерантности к глюкозе Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена	Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм ґ мс; ЭхоКГ: ИММЛЖ>125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин УЗ-признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии более 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для  мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин  Микроальбуминурия: 30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин  в моче і22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для  мужчин и і31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для  женщин	Цереброваскулярное заболевание Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообращения Заболевание сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевание почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин Протеинурия (>300 мг/сут) Заболевание периферических артерий Расслаивающая аневризма аорты Симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Отек соска зрительного нерва

 

 

В соответствии с вышеперечисленными факторами и уровнем артериального давления выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта.

 

Таблица 3. Стратификация уровней риска для количественной оценки прогноза. Факторы, влияющие на прогноз. 

 

Факторы риска, ПОМ или АКС	Категория АД, мм рт. ст.
	высокое нормальное 130–139/85–89	АГ 1-й степени 140–159/90–99	АГ 2-й степени 160–179/100–109	АГ 3-й степени і180/110
нет	Незначимый риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
3 или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
АКС или СД	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

 

2. Лечение артериальной гипертензии

2.1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

• Лечение (медикаментозное или немедикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить постоянно (обычно – всю жизнь). «Курсовое лечение» артериальной гипертензии недопустимо.
• Идеальной схемой признана «одна таблетка в сутки», что способствует увеличению количества эффективно лечащихся больных.
• Предпочтение отдается пролонгированным формам антигипертензивных препаратов (в том числе, ретардным), которые снижают частоту и выраженность резких колебаний уровня артериального давления в течение суток.
• Модификация стиля жизни (немедикаментозное лечение) является облигатной для всех страдающих гипертензией, независимо от актуальности фармакотерапии.
• Пациенты пожилого возраста с систолической гипертензией подлежат терапии в соответствии с общими принципами.
• В выборе лекарств нужно руководствоваться не только стадией болезни и уровнем АД, но и учитывать все функциональные нарушения, определяющие клиническую картину болезни. Поскольку в большинстве случаев остаются невыясненными индивидуальные патогенетические механизмы гипертензии, то возможен либо эмпирический путь подбора лекарств (метод проб и ошибок), либо, что более предпочтительно, дифференцированное применение антигипертензивных средств с учетом величины сердечного выброса, сосудистого сопротивления и сопутствующей патологии.
• В настоящее время используется схема «ступенчатого» назначения антигипертензивных средств.
• При неэффективности монотерапии в течение 2-4 недель лечение должно быть комбинированным, т.е. необходимо предусмотреть назначение препаратов, воздействующих на разные звенья аппарата, регулирующего АД. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены в табл. ниже. Это позволяет использовать меньшие дозы лекарств и тем самым уменьшить число побочных явлений. Монотерапия возможна при лечении любых стадий заболевания, но, естественно, что она наиболее эффективна у больных с начальными стадиями ГБ. Каждое сочетание лекарств должно быть научно и практически обоснованным.
• Лечение больных с менее тяжелой гипертензией начинают с небольшой дозы лекарств, постепенно увеличивая ее. При более тяжелой гипертензии терапию сразу начинают с полной лекарственной дозы. Вслед за подбором доз наступает фаза эффективного контроля за уровнем АД, когда требуется достаточно большие дозы препаратов. Затем больные многие годы могут обходиться небольшими, поддерживающими дозами лекарств. Полная отмена лекарств приводит к рецидиву заболевания.
• Нельзя стремиться к быстрому снижению АД до очень низкого уровня, особенно у больных пожилого возраста и лиц, страдающих атеросклерозом сосудов головного мозга, коронарной и почечной патологией. Необходимо придерживаться современных рекомендаций о так называемых зонах контроля АД, т.е. удержания его в допустимых пределах.  В идеале нужно стремиться к полной нормализации АД. Вместе с тем, приемлемым терапевтическим контролем принято считать такой лекарственный режим, который обеспечивает устойчивое, понижение диастолического давления до 90 мм рт. ст. Зона слабого терапевтического контроля – снижение диастолического давления до 110 мм рт. ст. Терапевтический контроль отсутствует, если диастолическое давление превышает 110 мм рт. ст.
• . Наряду со снижением давления необходимо постоянно заботиться о лечении коронарной и сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и функции почек.
• Терапия ГБ не должна быть статичной: по ходу лечения, если возникает необходимость, следует изменить дозировку препаратов или переходить к новой комбинации.
• Необходимо избегать приема медикаментов, способных вызывать повышение АД (пероральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных средств, амфетаминов, глюкокортикостероидов, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, алкалоидов спорыньи, аэрозольных и назальных симпатомиметиков).
• Поиск и коррекция причины вторичной гипертензии является основным методом ее терапии. Собственно артериальная гипертензия также должна корректироваться.

В прогностическом плане (риск развития осложнений) для жизни страдающего артериальной гипертензией собственно снижение артериального давления является более важным, чем спектр используемых средств. Поэтому назначение «неактуальных» или дешевых антигипертензивных препаратов предпочтительнее, чем отсутствие терапии вообще.

 

2.1.1 Принципы немедикаментозной терапии

 

Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

 

• Прекращение курения. Один из наиболее важных изменений образа жизни с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС.

 

• Снижение избыточной массы тела. Уменьшение массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

 

• Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты контролируемых исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

 

• Уменьшение потребления алкоголя. Рекомендованная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет 20-30 г для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин.

 

• Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

 

2.1.2 Принципы медикаментозной терапии

2.1.2.1 Цель и эффективность антигипертензивной терапии

Антигипертензивными называются средства, понижающие повышенное артериальное давление.

Данные средства используют как для лечения эссенциальной (первичной) гипертонической болезни, так и для лечения больных с симптоматической (вторичной) гипертензией.

 Основная цель лечения артериальной гипертензии – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Стратегия антигипертензивной терапии разрабатывается с целью профилактики поражения органов-мишеней и смертности, связанной с повышенными уровнями артериального давления. Наиболее высокий риск развития у больных с высоким уровнем АД инфаркта миокарда или мозгового инсульта возникает именно при прекращении (даже временном) антигипертензивной терапии.

Для повышения эффективности лекарственной терапии существует ряд общих рекомендаций для пациентов:

— быстрое действие препарата обеспечивается его приемом за 1 час до еды или через 2 часа после еды, т. к. всасывание происходит в кишечнике;

— если препарат принимают во время еды, то пища должна быть теплой, в этом случае ускоряется процесс ее эвакуации из желудка;

— потребление пищи с высоким содержанием белков снижает терапевтическую эффективность препаратов;

— целесообразно запивать препараты кипяченой водой в количестве 50—100 мл;

— если пропущено время приема препарата при одноразовой дозе в день, то его необходимо принять сразу, как только вспомнили об этом; если при многоразовом приеме в течение суток — следует принять сразу же, как только вспомнили, при перерыве не более 2 часов; если он был большим, то необходимо дождаться следующего времени приема препарата. В обоих случаях доза не удваивается;

— при лечении гипотензивными препаратами не следует принимать никаких других лекарственных средств без консультации с врачом, а также воздерживаться от алкоголя;

— если на фоне лечения гипотензивными препаратами появились низкое давление, озноб, лихорадка, обморок, судороги, боль в горле и груди, удушье, расстройства сознания, отеки и кожная сыпь, то необходимо срочно обратиться к врачу.

 

2.1.2.2 Основные группы препаратов для лечения артериальной гипертензии

 

2.1.2.2.1 Препараты первого ряда:

-ингибиторы АПФ;

-блокаторы рецепторов  ангиотензина II;

-антагонисты кальция;

-диуретики;

-бета-адреноблокаторы.

 

        На I – II стадиях ГБ лечение начинают с небольших доз препаратов 1ряда, постепенно увеличивая до достижения целевого АД. Низкодозовая комбинированная терапия может служить альтернативной монотерапии. При стойком уровне АД > 160/100 рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии. При недостаточном эффекте проводят лечение 2-3 препаратами 1 ряда в необходимых дозах.

 
На III стадии ГБ рекомендуется комбинированная терапия 2-4 препаратами 1 ряда, одним из которых должен быть тиазидоподобный диуретик. При наличии ХПН обязательны петлевые диуретики. Для лечения осложненного гипертензивного криза используются нитраты, нитропруссид натрия, бета-блокаторы, петлевые диуретики и пр.

Под рефрактерностью к терапии понимается такое состояние, при котором, несмотря на коррекцию факторов риска и комбинированную терапию в адекватных дозах, не удается снизить давление ниже 140/90 мм рт.ст. 

Причинами рефрактерности к терапии могут быть:

-недиагностированная вторичная  гипертония (особенно почечная или  эндокринная);  
- плохая приверженность пациента к терапии; 
-употребления лекарств, повышающих АД;  
-недостаточная коррекция образа жизни; 
-перегрузка объемом (в результате неадекватной терапии диуретиками,

-прогрессирования почечной  недостаточности, высокого потребления  соли).

Причинами псевдорефрактерности к терапии могут быть: гипертония «белого халата», погрешности при измерении АД (чаще – несоответствие размеров манжеты тонометра и плеча больного)

Результаты исследований по программам ВОЗ показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии можно ожидать снижения АД на 4-8% от исходного. Таким образом, для пациентов с уровнем АД выше 160/95 мм рт.ст. чаще всего бывает необходима комбинированная терапия.

Медикаментозное лечение при мягкой и умеренной артериальной  гипертензии следует начинать с монотерапии препаратом первого ряда, при тяжелой артериальной гипертензии – с комбинированного использования двух или трех медикаментов.

Согласно распространенной схеме терапии артериальной гипертензии «шаг за шагом», после назначения одного из перечисленных препаратов первого ряда в средней дозе его эффект оценивается (на протяжении 4 недель монотерапии) как удовлетворительный (с продолжением приема данного медикамента) или неудовлетворительный, что требует увеличения дозы, смены лекарства или использования комбинации препаратов.  

 

2.1.2.2.1.1 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ (ИНГИБИТОРЫ АПФ)

 

Ингибиторы АПФ подавляют синтез ангиотензина II с накоплением в плазме и тканях кининов – тканевых гормонов-вазодилататоров, что клинически ассоциировано с антигипертензивным действием (за счет уменьшения периферического сопротивления) и улучшением почечной гемодинамики (за счет расширения выносящей артериолы – главной точки приложения ангиотензина II на уровне почки). Используются в терапии мягкой, умеренной и тяжелой артериальной гипертензии. Эффект особенно значителен при высокой активности плазменного ренина, у принимающих диуретики (так как препараты способствуют увеличению содержания ренина в крови)

Одним из несомненных плюсов препаратов этого класса считают влияние ингибиторов АПФ на регресс субклинических поражений органов-мишеней при АГ за счет:

- уменьшения гипертрофии  левого желудочка,

- положительного влияния  на состояние сосудистой стенки  при бессимптомном атеросклерозе,

- уменьшения микроальбуминурии  и дисфункции почек.

Кроме того, ингибиторы АПФ высокоэффективны при уже развившихся клинически значимых поражениях органов-мишеней: наличии инфаркте миокарда или инсульта в анамнезе, при пароксизмальной фибрилляции предсердий, сахарном диабете.

Основными показаниями к назначению ингибиторов АПФ на первом этапе медикаментозного вмешательства в течение артериальной гипертензии являются: молодой и средний возраст, повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы, сердечная недостаточность, ренопаренхиматозная гипертензия и начальная стадия почечной недостаточности, сахарный диабет, протеинурия, существенная гипертрофия левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда.