Алкогольная
болезнь печени
Министерство
здравоохранения и социального
развития РФ
Кафедра госпитальной
терапии
Цикл гастроэнтерологии
Определение
- Алкогольная болезнь печени (АБП) — группа нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени.
- По клиническим и морфологическим критериям выделяют три основные формы:
- Стеатоз
- Гепатит
- Цирроз
Код по МКБ-10
- К70 Алкогольная болезнь печени
- К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
- К70.1 Алкогольный гепатит
- К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
- К70.3 Алкогольный цирроз печени
Эпидемиология
- Истинная распространённость АБП неизвестна, однако, по данным специализированных клиник, её частота сопоставима с распространенностью вирусных гепатитов В и С
Классификация
- Алкогольный стеатоз печени (жировой гепатоз)
- Алкогольный гепатит (острый, хронический)
- Алкогольный цирроз
Метаболизм
этанола
- От 75 до 98 % введенного в организм алкоголя метаболизируется главным образом в печени. Скорость расщепления алкоголя в печени до конечных продуктов — углекислоты и воды — составляет у мужчин 0,1 г на 1 кг массы тела в час, у женщин она на 10 % меньше. Взрослый человек с массой тела 70 кг может метаболизировать в течение суток до 160 г чистого алкоголя, выработав при этом 1200 ккал
Метаболизм
этанола
В окислении этанола
в печени принимают участие три
ферментные системы:
- Алкогольдегидрогеназы
- Цитохром P4502E1
- Каталазы
-
Каталазная система играет минимальную роль в метаболизме этанола!
- Алкогольдегидрогеназы – цитоплазматические ферменты, существующие в виде изоформ в печени человека. Они ответственны за метаболизм алкоголя, когда его концентрация в крови и тканях относительна низка
- Синтез алкогольдегидрогеназы не индуцируется избыточным количеством алкоголя
- При употреблении больших количеств алкоголя и при хроническом приеме этанол активирует систему цитохрома (CYP2E1).
- Ацетальдегид обладает способностью к образованию комплексов с белком, что сопровождается многочисленными патологическими метаболическими эффектами:
- Активация ферментов
- Подавление репарации ДНК
- Подавление продукция антител
- Истощение глютатиона
- Разобщение окисления и фосфорилирования
- Нарушение утилизации кислорода
- Повышенный синтез коллагена
- Развитие алкогольного гепатита сопровождается секрецией цитокинов с признаками острофазового ответа, что проявляется повышением уровней ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-ot. Во многом это обусловлено избыточной стимуляцией купферовских клеток печени липополисахаридами кишечного происхождения
- Редко ацетальдегид метаболизируется в ацетат другими ферментами: альдегидоксидазой и ксантиноксидазой
- Ацетальдегид – высокореактивный и потенциально токсичный метаболит этанола
Метаболизм
этанола в желудке
- Печень– основное место метаболизма этанола, но он также окисляется и в желудочно–кишечном тракте. Изоформы алкогольдегидрогеназы были обнаружены в желудке и кишечнике. Желудочная алкогольдегидрогеназа осуществляет первый этап метаболизма этанола, в результате которого количество этанола, поступающего в портальный кровоток, уменьшается. Активность желудочной алкогольдегидрогеназы меньше у женщин и может подавляться рядом лекарственных препаратов (например, ацетилсалициловой кислотой или блокаторами гистаминовых рецепторов II типа)
Механизм
алкогольного повреждения печени
Выделяют следующие прямые
и непрямые эффекты воздействия этанола
на печень, лежащие в основе ее алкогольных
поражений:
- Дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры
- Повреждающий эффект ацетальдегида
- Нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам
- Нарушение иммунных реакций
- Повышение коллагеногенеза, стимуляция канцерогенеза
Факторы
риска развития алкогольной болезни
печени:
- Дозы алкоголя. Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола
- У здоровых мужчин употребление алкоголя в дозе более 60 г/сут в течение 2-4 недель приводит к стеатозу; в дозе 80 г/сут - к алкогольному гепатиту; в дозе 160 г/сут - к циррозу печени
- Продолжительность злоупотребления алкоголем
- Пол. У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя. Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке; разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин
- Генетические факторы. Существует генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Она проявляется различиями в активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, а также недостаточностью системы цитохрома P-450 2E1 печени
- Заболевания печени. Длительное потребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С
- У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются признаки перегрузки железом, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом
- Метаболические расстройства. Ожирение и нарушения диеты (высокое содержание насыщенных жирных кислот в пищевом рационе) являются факторами, повышающими индивидуальную чувствительность человека к воздействию алкоголя
Клиническая
картина
- Стадия стеатоза (алкогольной жировой дистрофии печени) чаще всего протекает бессимптомно. Изредка пациенты жалуются на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость. Изменений со стороны биохимических печеночных показателей не выявляется. Клинические проявления минимальны: гепатомегалия, признаки стеатоза по данным ультразвукового исследования
Алкогольный
гепатит
- Клинические признаки алкогольного гепатита варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов до классической картины тяжёлого поражении печени с симптомами печёночной недостаточности
Жалобы
на:
- общую слабость
- отсутствие аппетита
- тошноту и рвоту
- нарушение ритма сна и бодрствования
- повышение температуры тела
- кровоточивость
- иногда кожный зуд
Острый алкогольный
гепатит часто наслаивается на
фоновый цирроз печени, значительно
утяжеляя его течение!
Алкогольный
цирроз
- Признаки астенизации
- Печеночная диспепсия
- Отеки и сниженный тургор кожи
- Поливитаминная недостаточность. Из-за авитаминоза у больных становятся хрупкими кости, медленно заживают раны, кровоточат десна.
- Внешние симптомы алкогольного цирроза печени: увеличение окружности живота, покраснение ладоней, появление сосудистых звездочек на руках и верхней части туловища
- Агрессивность и повышенная раздражительность
- Нарушения сна, алкогольные психозы и делирий
- Периферическая нервная система при алкогольном циррозе печени дает такие осложнения, как слабость, боли в конечностях и нарушение их чувствительности, периферические парезы и параличи. У больного может развиться алкогольный миозит – мышечная слабость и боли.
- Могут возникнуть сахарный диабет, хронический панкреатит.
Диагностика
- Жалобы, анамнез
- Физикальное обследование: при стеатозе пальпаторно печень увеличена, гладкая, с закруглённым краем
- Осмотр пациента с тяжёлым алкогольным гепатитом:
- желтушность кожи и слизистых, яркие множественные телеангиэктазии, гепатомегалия (на стадии цирроза- спленомегалия и асцит), гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, периферическая полинейропатия, признаки печёночной энцефалопатии
- Осложнения цирроза:
- портальная гипертензия с отёками, асцитом,
- варикозное расширение вен пищевода и желудка
- печёночная недостаточность
Опросник:
CAGE
- Ощущали ли Вы когда-либо потребность сократить употребление алкоголя?
- Раздражает ли Вас упоминание окружающими о злоупотреблении Вами спиртными напитками?
- Испытываете ли Вы чувство вины на следующий день после приема алкоголя?
- Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?
Ответ "да" на два или более вопроса
считается позитивным тестом, что свидетельствует
о скрытой алкогольной зависимости данного
пациента.
Лабораторные
исследования
- При алкогольном стеатозе лабораторные показатели, как правило, не изменены. Возможно увеличение среднего объёма эритроцитов и активности ГГТ
- На злоупотребление алкоголем указывает повышение уровня углеводдефицитного (десиализированного) трансферрина.
Алкогольный
гепатит
ОАК:
- Макроцитарная анемия
- Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
- Изредка отмечают лейкопению, которая исчезает при прекращении приёма алкоголя
- Приблизительно у 10% больных отмечают тромбоцитопению