Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени

 

Министерство  здравоохранения и социального  развития РФ

Кафедра госпитальной терапии

Цикл гастроэнтерологии

Определение

 

• Алкогольная болезнь печени (АБП) — группа нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени.
• По клиническим и морфологическим критериям выделяют три основные формы:
1. Стеатоз
2. Гепатит
3. Цирроз

Код по МКБ-10

 

• К70 Алкогольная болезнь печени
• К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
• К70.1 Алкогольный гепатит
• К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
• К70.3 Алкогольный цирроз печени

Эпидемиология

 

• Истинная распространённость АБП неизвестна, однако, по данным специализированных клиник, её частота сопоставима с распространенностью вирусных  гепатитов В и С

Классификация

 

•  Алкогольный стеатоз печени (жировой гепатоз)
• Алкогольный гепатит (острый, хронический)
• Алкогольный цирроз

Метаболизм  этанола

 

• От 75 до 98 % введенного в организм алкоголя метаболизируется главным образом в печени. Скорость расщепления алкоголя в печени до конечных продуктов — углекислоты и воды — составляет у мужчин 0,1 г на 1 кг массы тела в час, у женщин она на 10 % меньше. Взрослый человек с массой тела 70 кг может метаболизировать в течение суток до 160 г чистого алкоголя, выработав при этом 1200 ккал

Метаболизм  этанола

 

В окислении этанола  в печени принимают участие три  ферментные системы:

• Алкогольдегидрогеназы
• Цитохром P4502E1
• Каталазы
•  
  Каталазная система играет минимальную роль в метаболизме этанола!

• Алкогольдегидрогеназы – цитоплазматические ферменты, существующие в виде изоформ в печени человека. Они ответственны за метаболизм алкоголя, когда его концентрация в крови и тканях относительна низка
• Синтез алкогольдегидрогеназы не индуцируется избыточным количеством алкоголя

• При употреблении больших количеств алкоголя и при хроническом приеме этанол активирует систему цитохрома (CYP2E1).

• Ацетальдегид обладает способностью к образованию комплексов с белком, что сопровождается многочисленными патологическими метаболическими эффектами:
• Активация ферментов
• Подавление репарации ДНК
• Подавление  продукция антител
• Истощение глютатиона
• Разобщение окисления и фосфорилирования
• Нарушение утилизации кислорода
• Повышенный синтез коллагена
• Развитие алкогольного гепатита сопровождается секрецией цитокинов с признаками острофазового ответа, что проявляется повышением уровней ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-ot. Во многом это обусловлено избыточной стимуляцией купферовских клеток печени липополисахаридами кишечного происхождения

• Редко ацетальдегид метаболизируется в ацетат другими ферментами: альдегидоксидазой и ксантиноксидазой
• Ацетальдегид – высокореактивный и потенциально токсичный метаболит этанола

 

 

Метаболизм  этанола в желудке

 

• Печень– основное место метаболизма этанола, но он также окисляется и в желудочно–кишечном тракте. Изоформы алкогольдегидрогеназы были обнаружены в желудке и кишечнике. Желудочная алкогольдегидрогеназа осуществляет первый этап метаболизма этанола, в результате которого количество этанола, поступающего в портальный кровоток, уменьшается. Активность желудочной алкогольдегидрогеназы меньше у женщин и может подавляться рядом лекарственных препаратов (например, ацетилсалициловой кислотой или блокаторами гистаминовых рецепторов II типа)

 

Механизм  алкогольного повреждения печени

 

    Выделяют следующие прямые и непрямые эффекты воздействия этанола на печень, лежащие в основе ее алкогольных поражений:

• Дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры
• Повреждающий эффект ацетальдегида
• Нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам
• Нарушение иммунных реакций
• Повышение коллагеногенеза, стимуляция канцерогенеза

 

Факторы риска развития алкогольной болезни  печени:

 

• Дозы алкоголя. Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола
• У здоровых мужчин употребление алкоголя в дозе более 60 г/сут в течение 2-4 недель приводит к стеатозу; в дозе 80 г/сут - к алкогольному гепатиту; в дозе 160 г/сут - к циррозу печени
• Продолжительность злоупотребления алкоголем
• Пол. У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя. Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке; разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин

 

 

• Генетические факторы. Существует генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Она проявляется различиями в активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, а также недостаточностью системы цитохрома P-450 2E1 печени
• Заболевания печени. Длительное потребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С
• У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются признаки перегрузки железом, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом
• Метаболические расстройства. Ожирение и нарушения диеты (высокое содержание насыщенных жирных кислот в пищевом рационе) являются факторами, повышающими индивидуальную чувствительность человека к воздействию алкоголя

Клиническая картина

 

• Стадия стеатоза (алкогольной жировой дистрофии печени) чаще всего протекает бессимптомно. Изредка пациенты жалуются на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость. Изменений со стороны биохимических печеночных показателей не выявляется. Клинические проявления минимальны: гепатомегалия, признаки стеатоза по данным ультразвукового исследования

Алкогольный гепатит

 

• Клинические признаки алкогольного гепатита варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов до классической картины тяжёлого поражении печени с симптомами печёночной недостаточности

Жалобы  на:

• общую слабость
• отсутствие аппетита
• тошноту и рвоту
• нарушение ритма сна и бодрствования
• повышение температуры тела
• кровоточивость
• иногда кожный зуд

     Острый алкогольный  гепатит часто наслаивается на  фоновый цирроз печени, значительно  утяжеляя его течение!

Алкогольный цирроз

 

• Признаки астенизации
• Печеночная диспепсия
• Отеки и сниженный тургор кожи
• Поливитаминная недостаточность. Из-за авитаминоза у больных  становятся хрупкими кости, медленно заживают раны, кровоточат десна.
• Внешние симптомы алкогольного цирроза печени: увеличение окружности живота, покраснение ладоней, появление сосудистых звездочек на руках и верхней части туловища
• Агрессивность и повышенная раздражительность
• Нарушения сна, алкогольные психозы и делирий
• Периферическая нервная система при алкогольном циррозе печени дает такие осложнения, как слабость, боли в конечностях и нарушение их чувствительности, периферические парезы и параличи. У больного может развиться алкогольный миозит – мышечная слабость и боли.
• Могут возникнуть сахарный диабет, хронический панкреатит.

 

Диагностика

 

• Жалобы, анамнез
• Физикальное обследование: при стеатозе пальпаторно печень увеличена, гладкая, с закруглённым краем
• Осмотр пациента с тяжёлым алкогольным гепатитом:
• желтушность кожи и слизистых, яркие множественные телеангиэктазии, гепатомегалия (на стадии цирроза- спленомегалия и асцит), гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, периферическая полинейропатия, признаки печёночной энцефалопатии
• Осложнения цирроза:
• портальная гипертензия с отёками, асцитом,
• варикозное расширение вен пищевода и желудка
• печёночная недостаточность

 

Опросник: CAGE

 

• Ощущали ли Вы когда-либо потребность сократить употребление алкоголя?
• Раздражает ли Вас упоминание окружающими о злоупотреблении Вами спиртными напитками?
• Испытываете ли Вы чувство вины на следующий день после приема алкоголя?
• Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?

 

    Ответ "да" на два или более вопроса считается позитивным тестом, что свидетельствует о скрытой алкогольной зависимости данного пациента.

 

Лабораторные  исследования

 

• При алкогольном стеатозе лабораторные показатели, как правило, не изменены. Возможно увеличение среднего объёма эритроцитов и активности  ГГТ
• На злоупотребление алкоголем указывает повышение уровня углеводдефицитного (десиализированного) трансферрина.

Алкогольный гепатит

 

ОАК:

• Макроцитарная анемия
• Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
• Изредка отмечают лейкопению, которая исчезает при прекращении приёма алкоголя
• Приблизительно у 10% больных отмечают тромбоцитопению