Снижение токсичности алкогольных напитков- перспективное направление в современной наркологии и биотехнологии

Изменения ситуации на алкогольном рынке страны в период с 1984 по 1999 гг. достаточно точно и на первый взгляд логично корреспондировались с изменением показателей смертности от отравлений алкоголем и его суррогатами (рис. 1).

В период проведения антиалкогольной кампании и после ее завершения  (вплоть до 1992 г.) острая алкогольная смертность достигла небывало низкой отметки – около 10 случаев на 100 тыс. населения.

Начиная с 1992 г. отмечался лавинообразный рост числа смертельных отравлений алкоголем и его суррогатами, который достиг своего максимума в 1994 г. (37,8 случаев на 100 тыс. населения). Столь высокого уровня показатель острой алкогольной летальности никогда  не достигал не только в СССР, но и в других странах мира.

В 1995 г. было зарегистрировано столь же резкое снижение смертности, которое продолжалось еще на протяжении четырех лет, и в 1998 г. показатель смертности от отравлений алкоголем и его суррогатами достиг величины, типичной для 1970-х гг. (16 случаев на 100 тыс. населения). Предполагалось, что на этой отметке он и зафиксируется. Однако с 1999 г. количество таких отравлений пошло вверх и в 2002 г. вновь достигло чрезвычайно большого уровня ( 31 случай на 100 тыс. населения). 

Анализ причин феномена сверхвысокой алкогольной смертности 1992—1996 гг. позволил сформулировать представление о природе этого явления. В качестве главных его причин называются три [9, 10]:

— рост потребления алкоголя в указанный период на 17% (с 12,5 до 14,6 л на человека в год) за счет снижения стоимости спиртных напитков относительно других продуктов питания и товаров;

— увеличение доли в населении «тяжелых» потребителей алкоголя за счет сохранивших жизнь во время антиалкогольной кампании («перенос» риска умереть на период рыночных реформ);

— возросшее количество и повышение токсичности фальсификатов алкогольной продукции (в 1994 г потребление регистрируемого алкоголя составляло 6,8 л, а оценка реального подушевого потребления –14,6 л).

Расчеты, проведенные Немцовым А.В., показывают, что при годовом потреблении 14,6 л алкоголя на душу населения смертность при отравлении алкоголем соответствует потреблению 18,5 л. А разница в 3,9 л является алкогольным эквивалентом повышения токсичности алкогольных напитков и увеличения когорты пьяниц и больных алкоголизмом в начале рыночных реформ. Представление о том, что нелегально произведенная и фальсифицированная алкогольная продукция в значительной степени влияет на алкогольную смертность, было безоговорочно воспринято многими специалистами и обществом в целом и прочно вошло в научный и паранаучный обиход.

Тезис о негативной роли таких напитков был еще раз энергично озвучен в 2000 г., в связи с внезапным увеличением смертности в январе—июне 2000 г., которое совпало во времени со снижением уровня легального производства водки и ликеро-водочных изделий [11].

В пользу гипотезы о патогенной роли токсичных алкогольных фальсификатов косвенно свидетельствовали и другие факты. Так, в Республике Карелия в 1992 г. средняя смертельная концентрация алкоголя в крови снизилась в 1,4 раза при росте смертельных отравлений в 3 раза [8].

Московским союзом потребителей и Центром Госсанэпиднадзора в Москве  в 1992—1994 гг. было зафиксировано увеличение количества жалоб граждан на качество алкогольной продукции, вызывающей расстройство здоровья при однократном употреблении алкогольных напитков в умеренных дозах. К сожалению, специализированного токсикологического или наркологического освидетельствования пострадавших не проводилось, и точная клиническая картина отравлений установлена не была. Однако экспертиза алкогольных напитков, предоставленных пострадавшими в указанные организации, показала их соответствие ГОСТам, или обнаружила незначительные отклонения, которые не могли быть причиной отравления [12].

Еще один «токсикологический» аргумент базируется на фактах обнаружения в образцах фальсифицированной алкогольной продукции примесей этилового спирта низкой степени очистки и спиртов непищевого назначения (гидролизный и синтетический), которые многими априори считаются высокотоксичными. Следует заметить в связи с этим, что в России до настоящего времени отсутствует возможность корректно и надежно идентифицировать этиловые спирты пищевого и непищевого назначения. Поэтому данные о нелегальном производстве водки на основе синтетического и гидролизного спиртов нельзя признать убедительными.

Высказывалось также мнение о том, что резкое расширение ассортимента алкогольных напитков в начале 1990-х г. привело к появлению на прилавках магазинов напитков,  в которых могли присутствовать нелетучие соединения природного происхождения, или соединения, образующиеся в процессе изготовления и хранения алкогольной продукции, или вещества, используемые в качестве пищевых добавок, которые способны потенцировать токсическое действие этилового спирта [12].

Таким образом, представление об исключительной патогенной роли суррогатов алкоголя и контрафактных алкогольных напитков основано главным образом на анализе показателей смертности от отравлений алкоголем и его суррогатами, а также размеров производства, реализации и потребления алкогольной продукции. Какие-либо иные значимые, тем более прямые, доказательства патогенной роли таких напитков в формировании рассматриваемой волны острой алкогольной смертности отсутствуют. Вместе с тем имеются факты, которые не вписываются в канву этой гипотезы. Их можно сформулировать следующим образом:

— снижение уровня острой алкогольной смертности в период проведения антиалкогольной кампании 1985—1987 гг. отмечалось на фоне резкого роста потребления самогона и разного рода истинных суррогатов алкоголя, которые безоговорочно принято относить к жидкостям с повышенной токсичностью;

— резкое снижение уровня алкогольной смертности в 1995—1998 гг. происходило в условиях столь же резкого роста выявления некачественных алкогольных напитков, которые также априори относят к категории токсичных. По данным Госкомстата РФ, забраковано и снижено в сортности водки и ликеро-водочных изделий (в % к общему объему проинспектированных товаров) в 1995 г. – 21,6, в 1996 г. – 28,7 и в 1997 г. – 45,1;

— последняя волна алкогольной смертности 1999—2002 гг., несмотря на эпизодические флуктуации размеров легального производства алкогольной продукции,  возникла на фоне относительной стабильности алкогольного рынка. Последнее можно проиллюстрировать недавно обнародованными данными Центра госсанэпиднадзора республики Татарстан. Оказалось, что доля острых отравлений алкоголем среди общего количества острых химических отравлений в 2000 г. по сравнению с 1999 г.  увеличилась с 48 до 65%.  При этом увеличилось и абсолютное число лиц, отравившихся алкоголем за год в республике: с 2979 человек в 1999 г. до 5470 человек в 2000 г. Примечательно, что рост числа отравлений отмечен в районах как с высоким, так и с низким уровнем реализации легально произведенной алкогольной продукции (соответственно с высоким и низким уровнем потребления нерегистрируемого алкоголя) [13].

— максимумы смертности от отравлений алкоголем и его суррогатами (1993—1994 гг. и 2000—2002 гг.) в Москве и в Российской Федерации совпадают с максимумами смертности от отравлений токсикоманическими средствами [14]. Логично предположить, что в эти временные периоды развивалась эпидемия отравлений, которая не имела причинной связи с наличием или отсутствием на рынке алкогольной продукции высокотоксичных суррогатов,  а определялась иными факторами.

Приведенные выше доводы и свидетельства как в пользу, так и против гипотезы о значительном влиянии незаконно изготовленной и контрафактной алкогольной продукции на генез аномальных флуктуаций острой алкогольной смертности последних лет, к сожалению, нельзя признать ни достаточными, ни убедительными.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ

 

2.1. ДИАГНОСТИКА СМЕРТЕЛЬНЫХ  ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО  СУРРОГАТАМИ

 

В основе диагностики отравлений суррогатами алкоголя лежат принципы, используемые при диагностике отравлений этиловым спиртом. В методических указаниях Минздрава СССР (1974) «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» подчеркивается, что «Присутствие примесей высших спиртов, наряду с этиловым, следует рассматривать как комбинированное отравление, при этом учитывать концентрацию высших спиртов и медленное всасывание их в желудочно-кишечном тракте. Доказательное значение могут иметь лишь дифференцированные данные о количественном содержании этих спиртов в стенке желудка и его содержимом. При обнаружении этилового спирта в количестве, меньшем 4—5‰, и одновременном установлении даже небольших концентраций высших спиртов не исключается возможность наступления смерти в результате отравления суррогатами алкоголя».

Как видно, диагностический критерий, используемый судебно-медицинскими экспертами для выявления случаев отравлений суррогатами алкоголя, весьма расплывчат. Он является мало состоятельным и в силу других обстоятельств. Дело в том, что обнаружение в биологических жидкостях трупа помимо этанола высших спиртов или метанола не может однозначно свидетельствовать о наличии большого количества этих веществ в алкогольном напитке, вызвавшем отравление. Поступление этилового спирта в организм активизирует процесс эндогенного образования высших спиртов. Так, при алкогольном опьянении слабой степени выраженности, развивающемся после употребления виски или рома, содержание н-пропанола и изопропанола в крови достигает 2,0 мг/л и более. Иными словами, уровень содержания эндогенно образующихся компонентов сивушного масла достигает уровня тех же компонентов в водке. Аналогичным образом после употребления алкоголя усиливается синтез эндогенного метанола. Особенно интенсивно его образование идет при одновременном употреблении  пектинсодержащих продуктов. Прием этилового спирта в дозе 0,5 г/л (опьянение легкой степени выраженности, внешние признаки которого обычно отсутствуют) сопровождается увеличением содержания метанола в крови до 28 мг/л [15]. При алкогольных отравлениях уровень эндогенно образующегося метанола в крови может достигать 320 мг/л. Помимо метанола в  крови обнаруживаются в значительных количествах ацетальдегид, ацетон, изопропанол и н-пропанол  [16].

Учитывая изложенное выше, следует признать, что объединение случаев смертельного отравления алкоголем и отравлений суррогатами алкоголя, содержащими относительно большое количество примесей, в одной графе статистической отчетности является не случайным. Если же прислушаться к мнению Тишук Е.А. [9], то государственную статистику смертей от отравления алкоголем нельзя признать удовлетворительной не только в силу низкого качества диагностики, но также из-за сокрытия части диагнозов.  Детальный анализ показателей смертности при отравлении алкоголем и заболеваемости алкогольными психозами в регионах России, проведенный Немцовым В.А. [17], позволил установить, что фиксируемое Госкомстатом количество смертельных отравлений алкоголем в 1,65 раза ниже реального. Причины такого несоответствия, по его мнению, обусловлены, во-первых, плохой диагностикой смертей, вызванных алкоголем из-за низкой квалификации патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, и, во-вторых, прямой фальсификацией алкогольных диагнозов смертей.  

Главным в аспекте рассматриваемой проблемы является то, что метод газовой хроматографии, применяемый для исследования биологических жидкостей трупа при проведении посмертной диагностики состояния острой алкогольной интоксикации, лишь в редких случаях позволяет идентифицировать алкогольный продукт (раствор этилового спирта, содержащий значительное количество высших спиртов или метанола), вызвавший отравление. Исключение составляют отравления, вызванные употреблением ложных суррогатов алкоголя. Наиболее типичные отравления такого рода возникают при употреблении растворителей и жидкостей для мытья стекол, которые содержат от 15 до 92,5% н-пропилового, изопропилового или изобутилового спиртов (часто в смеси с этиловым спиртом). Последние легко идентифицируются в биологических жидкостях трупа [18].

Очевидно также и то, что посмертная диагностика причин смертельных отравлений алкоголем в принципе не может быть использована для выявления случаев отравления некачественными, незаконно изготовленными или фальсифицированными алкогольными напитками. Алкогольные подделки такого рода по химическому составу и органолептическим свойствам не отличаются или мало отличаются от качественной и легально произведенной алкогольной продукции. В противном случае фальсификаты не выгодно было бы производить — они просто не находили бы своего потребителя.

Таким образом, статистические данные, основанные на материалах судебно-медицинской экспертизы, не в состоянии дать ответ на вопрос о роли незаконно произведенных и фальсифицированных алкогольных напитков в феномене сверхвысокой алкогольной смертности.

Весьма существенными, применительно к рассматриваемой проблеме, представляются результаты проведенного недавно эпидемиологического анализа смертельных исходов от отравлений токсикоманическими средствами [14]. Анализ актов судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших от отравлений токсикоманическими средствами за период 1994—2000 гг., по данным 19 регионов России, а также городов Тбилиси и Севастополя, позволил выявить два максимума смертности – в 1994 и 2000 гг. (24 и 39% соответственно) (рис. 2). Наибольшее число таких отравлений выявлено среди военнослужащих. Исследование случаев отравления токсикоманическими средствами по Москве за аналогичный период также обнаружило два пика отравлений в 1994 и 2000 гг. (20,4 и 56,9% соответственно).

Судебно-химическое исследование биологических сред и тканей трупов позволило установить, что наиболее часто причиной таких отравлений было употребление средств из группы растворителей (39,9%) и лекарственных средств (26,3%). Достаточно часто встречалось сочетанное употребление токсических веществ (22,8%). При этом сочетанные отравления токсикоманическими средствами и алкоголем в последней группе причин отравлений составили всего 2,5%.