Физреабелитация при болезни сердца

 

Актуальность проблемы 
Большинство болезней, особенно инсульты, нфаркты, травмы, сопровождаются снижением двигательной  активности пациента. Необоснованная гипокинезия на длительное время приводит к еще большему нарушению структуры и функций всех органов и систем, хронизации процесса и инвалидизации больного. Восстановление утраченных функций с помощью  ФР является важной составляющей клинической медицины, средством предупреждения и уменьшения степени инвалидизации больных.

Учебные цели: 
• научить студентов назначать ФР больным в комплексном лечении 
• определять критерии эффективности ФР 
 
Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятиям: 
• ознакомиться с материалами учебников и пособия 
• изучить материалы практикума 
• повторить нормальную и патологическую анатомию и физиологию человека, биохимию мышечной деятельности человека, воздействия локальной и глобальной гипокинезии на его организм  
• решить тестовые задания и выполнить индивидуальное творческое задание 
 
Студент должен знать: 
• механизмы лечебного действия ФУ 
• клинические эффекты приемов массажа 
• физиологическую классификацию ФУ 
• средства и формы ФР 
• принципы дозирования ФУ 
• методы и критерии оценки адекватности и эффективности ФР 
 
Студент должен уметь: 
• оценить функциональное состояние нарушенной системы 
• формулировать общие и специальные задачи ФР 
• составлять план лечения с назначением ФР 
• дозировать ФУ 
• оценивать адекватность и эффективность ФР 
 
Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить: 
• назначать и демонстрировать ФУ направленные на развитие основных двигательных качеств (общей выносливости, силы, гибкости, координации движений, равновесия и скорости двигательной реакции) 
• назначать и демонстрировать ФУ: по объему задействованных мышц (локальные, региональные, глобальные), по режиму работы мышц (динамические, изометрические), по признаку активности (постуральные ФУ, пассивные, включая основные приемы массажа, пассивно-активные, активные, активные с сопротивлением и отягощением), по источникам энергоснабжения (аэробные, анаэробные, смешанные), дыхательные (статические, динамические), корригирующие (симметричные, асимметричные), игровые 
• демонстрировать основные приемы классического массажа 
• назначать средства ФР по протоколу

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ 
ФР - это часть медицинской реабилитации, использующая средства ФР в комплексном лечении больных. К средствам ФР относятся: двигательные режимы, ФУ (приложение № 10), приемы массажа, природные факторы. Формы ФР - это разновидности занятий ФУ : ЛГ, ДХ, включая терренкур, трудотерапия, механотерапия (все виды работы на тренажерах, имитирующих езду на велосипеде, ходьбу, бег, греблю), процедура массажа, дозированное лечебное плавание, гимнастика в воде (гидрокинезитерапия) , РГГ. Методы проведения занятий ФР: индивидуальный, малогрупповой, групповой, самостоятельный. 
Механизмы лечебного действия ФУ: тонизирующий, трофический, компенсаторный, восстановление нарушенных функций (приложение № 9). 
Принципы дозирования физических нагрузок в ФР: интенсивность (определяется по пульсу, АД, ЭКГ), продолжительность (начиная с 10 мин и постепенно увеличивая в зависимости от двигательного режима до 60 мин), кратность (2-5 раз и более в день, в зависимости от двигательного режима). 
Основными приемами массажа являются: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. 
Клинические эффекты массажа: 
• поглаживание поверхностное - расслабляет мышцы, снижает напряжение, обезболивает 
• поглаживание глубокое - увеличивает всасывание жидкости, уменьшает лимфо-венозный застой (дренажный массаж) 
• растирание - стимулирует крово-и лимфообращение, обмен веществ, повышает растяжимость, эластичность, сократимость мышц, улучшает реологию мокроты, способствует ликвидации рубцов и спаек и др. 
• разминание - «пассивная гимнастика» для мышц, которае повышает тонус, сократительную способность мышц, активизирует трофику надкостницы, двигательную и секреторную функцию органов пищеварения, предупреждает образование спаек. 
• вибрация непрерывная - обладает спазмолитическим действием, стимулирует секреторную функцию органов пищеварения, снижает тонус скелетных мышц 
• вибрация непрерывная - оказывает тонизирующее действие, активизирует моторику желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря, стимулирует отхождение мокроты 
Общие противопоказания к назначению массажа: 
• грибковые заболевания кожи, пиодермии 
• закрытые гнойные процессы, инфицированные раны кожи 
• инородные тела вблизи крупных сосудов 
• острые патологические процессы

 

 

 

Практическое  занятие № 5 
 
Фр БОЛЬНЫХ кардиологического профиля

Актуальность  проблемы

Заболевание СК занимают первое место в структуре летальности и инвалидизации больных. При большинстве из них существенным рисковым фактором является недостаточная двигательная активность - гиподинамия, особенно на фоне гиперхолестеринемии. Физические тренировки влияют практически на все механизмы компенсации и адаптации СК. С помощью ФР можно достичь восстановления работоспособности, вернуть значительное количество больных к активной продуктивной работе

Учебные цели:

• научить выявлять и  анализировать патологические изменения СК для индивидуализации ФР больного кардиологического профиля

• обосновывать, самостоятельно назначать средства и формы ФР, проводить контроль адекватности ФН, оценивать кумулятивный эффект ФР больных кардиологического профиля

 

Задания для самостоятельной  работы во время подготовки к занятиям:

• ознакомиться с материалами  учебников, пособия

• изучить материалы практикума

• повторить нормальную и патологическую анатомию, физиологию СК, биохимию липидного обмена, фибринолитической  активности крови, энергетического  обеспечения мышечной деятельности

• повторить методы исследования СК

• решить тестовые задания  и клинические задачи, выполнить  индивидуальное творческое задание

 

Студент должен знать:

• нормальную и патологическую анатомию, физиологию СК, биохимию липидного  обмена, фибринолитической активности крови, энергетического обеспечения  мышечной деятельности

• влияние гиподинамии  на состояние СК

• принципы дозирования  ФН больным кардиологического профиля

• специальные ФУ, которые  используются при заболеваниях СК

• методы и критерии определения  адекватности и эффективности ФР больных кардиологического профиля

 

Студент должен уметь:

• использовать результаты оценки состояния СК для индивидуализации ФР

•назначать ФУ, адекватные состоянию больного

• демонстрировать специальные  ФУ при заболеваниях СК

• оценивать адекватность ФУ при проведении ФР больных кардиологического  профиля

• определять эффективность ФР при заболеваниях СК

 

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить:

• определять и оценивать  функциональное состояние организма  больного по результатам нагрузочных  проб

• назначать средства ФР по протоколу, демонстрировать специальные  физические упражнения

• рассчитывать Рsтрен., скорость ДХ, мощность нагрузки при велотренировке

• проводить контроль во время тренировочных занятий (измерение Рs, АД) и определять адекватность назначенных ФН

• проводить оценку кумулятивного эффекта ФР

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

•  Известно, что ФН на выносливость (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, гимнастические упражнения для больших мышечных групп) способствуют улучшению насосной функции сердца, увеличивают устойчивость миокарда к гипоксии, нормализуют функцию прессорных и депрессорных систем, восстанавливают чувствительность барорецепторов, способствуют сгоранию катехоламинов, липидов, глюкозы, увеличивают фибринолитическую активность крови и вызывают продукцию β-эндорфинов.
• Для выбора адекватных средств ФР при заболеваниях СК нужно оценить степень нарушений общего, коронарного кровообращения, уровень АД в покое и во время проб с ДФН (ВЭМ, тредмил-тест, тест с 6-минутной ходьбой, Холтеровское мониторирование).
• Для определения интенсивности ФН у кардиологических больных используют результаты пробы с ДФН: рассчитывают Рsтрен., как сумму Рs покоя и 50-75% обнаруженного ХР (разница между пороговым пульсом и пульсом покоя). При проведении занятий ФУ контроль адекватности ФН определяется по показателю Рsтрен., а у больных с АГ - дополнительно по показателю средне - динамического АД, который не должен превышать 126 мм рт. ст. У больных ИБС при выполнении ФН не должно возникать негативной динамики на ЭКГ.
• Больному, находящемуся на постельном режиме, прирост пульса относительно покоя при выполнении ФУ будет адекватным, если он не превышает 10-12 уд / мин.
• Рекомендуемый темп ходьбы рассчитывают по формуле:
• Х = 0,042 х М + 0,15 х Рs +65,5, где: Х - темп ходьбы (шг / мин); М - пороговая нагрузка при ВЭМ (кГм / мин); Рs - пульс пороговый. Если рассчитанный по формуле темп ходьбы составляет 120 шг / мин и более, пациенту разрешается заниматься бегом трусцой.
• При велотренировке мощность тренирующей нагрузки в основной части занятия составляет 50% от пороговой, а во вступительной и заключительной частях - 25-30%.
• ЛГ включает динамические ФУ с вовлечением больших групп мышц.
• При заболеваниях СК назначают также массаж головы, воротниковой зоны, спины, применяя приемы детонизирующего действия, дренажный массаж нижних конечностей в положении выше горизонтального уровня. При проведении массажа грудной клетки следует выявить зоны уплотнения и болевой чувствительности (Мак-Кензи). Продолжительность процедуры массажа воротниковой зоны - 5-10 мин, спины - 7-12 мин, на курс используются 10-15 процедур.
• При инфаркте миокарда в первые сутки назначается строгий постельный режим, начиная с 2-3 суток постепенно расширяется (в зависимости от класса тяжести больного). Назначаются простые гимнастические упражнения для дистальных отделов конечностей в положении лежа, в медленном темпе, с малой амплитудой, количеством повторений одного упражнения 5-6 раз, дыхательные упражнения. Примерно через неделю больного переводят на палатный режим, а позже - на свободный. Одновременно ворастают нагрузки в процедуре ЛГ (приложения № 11.1, 11.2), проводятся тренировки больного в ходьбе по коридору и лестнице.
• В конце стационарного этапа лечения инфаркта миокарда больной должен расширить свою двигательную активность до возможности проходить 2-3 км в сутки в 2-3 приема в темпе 80-100 шг / мин, подниматься на один этаж. При отсутствии противопоказаний назначают тестирование с ДФН, после чего больного переводят на следующий этап реабилитации (санаторный, амбулаторный). При артериальной гипертензии кроме ФУ на выносливость уделяется внимание специальным упражнениям на расслабление мышц и координацию движений, равновесие, дыхательным упражнениям, при возможности - целесообразно использовать упражнения в воде. Ограничиваются упражнения с резким изменением положения тела, с изометрическим напряжением мышц и задержкой дыхания.
• При пониженном АД - показаны частые изменения положения тела, изометрические упражнения с сопротивлением и в отягощением, скоростно-силовые и игровые упражнения, а заключительная часть тренировочного занятия сокращается.

При хронической недостаточности  кровообращения назначают лечение  положением: в малом круге - сидя с опущенными ногами, в большом круге - полусидя с положением ног выше горизонтального уровня с незначительным сгибанием в коленных суставах. Используют ФУ, которые активизируют брюшной тип дыхания и движения в дистальных отделах конечностей (дыхательный и мышечный «насосы»).

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ  КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

 

1. Больной Н., 50 лет обратился  к врачу поликлиники с жалобами  на приступы стенокардии. Проведенная  велоэргометрия: выполнил нагрузку 100 Вт (50% ДМПК) с пульсом 130 уд / мин и АД 130/90 мм рт. ст., на ЭКГ появилась депрессия сегмента ST (3 мм) в отведениях V5-V6. В покое: пульс-72 уд / мин, АД 120/80 мм рт.ст.

1.Укажите причину прекращения дальнейшего увеличения ФН у данного больного 
2.Рассчитайте Psтрен., при котором активизируется 50% ХР больного.3. Назначьте ФР по протоколу.

 

 

Практическое  занятие № 6

 

Фр БОЛЬНЫХ  пульмонологического, гастроэнтерологического, нефрологического И эндокринологического ПРОФИЛЕЙ

 

Актуальность проблемы

Заболевания органов дыхания  занимают второе место в структуре  обращений взрослого населения  за медицинской помощью, органов  пищеварения - третье место, более 40% населения  Украины имеют разную степень ожирения. 
ФР является неотъемлемой частью комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения хронического процесса, инвалидизации пациентов

Учебные цели:

• научить выявлять и  анализировать патологические изменения при заболеваниях органов дыхания, пищеварения, почек, нарушениях обмена веществ для индивидуализации ФР больных данных профилей

• обосновывать и назначать  ФР, проводить контроль адекватности ФН, оценивать кумулятивный эффект тренировок

 

Задания для самостоятельной  работы во время подготовки к занятиям:

• ознакомиться с материалами  учебников, пособия

• изучить материалы практикума

• повторить нормальную и патологическую анатомию, физиологию органов дыхания, пищеварения, почек, биохимические основы жирового, углеводного  и пуринового обмена, энергетического  обеспечения мышечной деятельности

• повторить методы исследования данных систем

• решить тестовые задания  и клинические задачи, выполнить  индивидуальное творческое задание

 

Студент должен знать:

• нормальную и патологическую анатомию, физиологию органов дыхания, пищеварения, почек, биохимические  основы жирового, углеводного и пуринового обмена, энергетического обеспечения  мышечной деятельности

• влияние гиподинамии  на состояние вышеупомянутых органов  и систем

• принципы дозирования  ФН больным данных профилей

• специальные ФУ, которые  используются при заболеваниях органов  дыхания, пищеварения, почек, нарушениях обмена веществ

• методы и критерии определения  адекватности ФН и эффективности  ФР

 

Студент должен уметь:

• использовать результаты оценки функционального состояния  органов дыхания, пищеварения, почек, нарушений обмена веществ для  индивидуализации ФР

• назначать ФУ, адекватные состоянию больного

• демонстрировать специальные  ФУ при заболеваниях органов дыхания, пищеварения, почек, нарушениях обмена веществ

• оценивать адекватность ФН при проведении ФР больных данных профилей

• определять эффективность  назначенной ФР при заболеваниях органов дыхания, пищеварения, почек, нарушениях обмена веществ

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить:

• определять и оценивать  функциональное состояние органов  дыхания, пищеварения, почек, степень  ожирения и топографию жироотложений, тип и степень тяжести сахарного диабета

• назначать средства ФР по протоколу, демонстрировать специальные  ФУ

• проводить вакуумный  массаж грудной клетки при заболеваниях органов дыхания

• проводить периостальных  массаж при заболеваниях органов  пищеварения

• проводить оценку адекватности и эффективности ФР

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ 
Заболевания органов дыхания могут вызвать нарушение функции внешнего дыхания  трех типов: 
1. рестриктивный (с нарушением вдоха, ЖЕЛ) - пневмония, плеврит; 
2. обструктивный (с нарушением выдоха, ОФВ1, индекса Тиффно) - бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь; 
3. смешанный (нарушение вдоха и выдоха одновременно) - эмфизема. 
Средствами ФР, используемые при данных нарушениях, является постуральный дренаж, динамические и статические ДУ и приемы массажа. 
Постуральный дренаж (постуральные упражнения) - это лечение положением. Предоставление телу положение, при котором под действием силы тяжести мокрота стекает с дистальных отделов, не имеющих зон кашлевого рефлекса, в проксимальные отделы бронхиального дерева. Выполняется утром, до еды, до процедуры ЛГ, поочередно дренируя все доли обоих легких. При повышенной продукции мокроты постуральный дренаж проводится несколько раз (2 - 3 раза) в день. 
При рестриктивных нарушениях используются следующие специальные дыхательные упражнения (приложение № 12): 
• статические - при участии истинных дыхательных мышц (углубленный вдох носом, удлиненный выдох ртом), выполнять 3-5 повторов упражнений каждый час; 
• динамические дыхательные упражнения с участием в дыхании вспомогательных дыхательных мышц, в том числе: 
- дренажные - для облегчения отхождения мокроты из определенной доли легкого; 
- локальные - с большим вниманием на вовлечение в дыхание той или иной доли легких; 
- упражнения на растяжение плевры (при плеврите, плевропневмонии) - в положении лежа (на постельном режиме) на здоровом боку: на вдохе и задержке дыхания, поднимать руку на больной стороне без отягощения и с отягощением, на всех других режимах данное упражнение выполняется в положении сидя или стоя с наклоном туловища в здоровую сторону на вдохе и задержке дыхания; критерием достаточности растяжение плевры является появление на вдохе болевых ощущений; 
- на активизацию дыхания (с разгибанием туловища, разведением рук в стороны, подъеме их вверх); 
- на укрепление дыхательных мышц (с сопротивлением вдоха руками, эластичным бинтом). 
При обструктивных нарушениях (приложение № 13): 
• статические и динамические дыхательные упражнения, которые облегчают условия выполнения выдоха - сжатие грудной клетки с боков на выдохе, наклон туловища вперед; 
• на пасивизацию выдоха (для предупреждения раннего спадение бронхов и уменьшения остаточного объема): 
- выдох через суженные губы, через трубочку, с произношением звуков (непрерывная вибрация трахеобронхиального дерева при произношении определенных звуков дополнительно осуществляет бронхолитический эффект); 
- выдох в аппарат Фролова (для создания положительного давления в конце выдоха) 
• ингаляционные упражнения (при вдыхании аэрозолей): после задержки дыхания на выдохе - глубокий удлиненный вдох, на задержке дыхания на вдохе наклон туловища в здоровую сторону.