Физическая реабилитация при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

Тест «пальцы – пол» служит для характеристики общей возможности выполнения наклона вперед в сагиттальной плоскости. Он относится к позвоночнику, а так же к тазобедренным суставам. Обследуемому предлагают выполнить описанное выше движение при выпрямленных ногах. Измеряют расстояние от кончика третьего пальца руки до пола. Повторное измерение, выполненное через определенное время, позволяет сориентироваться в том, не уменьшается ли данное расстояние.

Если это действительно так, то значит подвижность позвоночника увеличилась.

2.3 Экстензия позвоночника

Более эффективное расширение межпозвонковых пространств и освобождение придавленных корешков осуществляется за счет экстензии. Считается, что при экстензии происходит некоторое снижение давления, которое облегчает репозицию выпавшей ткани. Существуют разнообразные методы экстензии позвоночника при дисковых грыжах. Положение больного при экстензии может быть вертикальным (в прямом или сидячем положении) или в лежачем положении на спине или на животе на горизонтальной или наклонной плоскости. Следует предпочитать лежачее положение, так как оно предрасполагает к более полной релаксации мускулатуры.

Вытяжение может быть осуществлено за счет внешней силы (прямая экстензия) или за счет собственной тяжести больного . рекомендуется прикреплять приспособления, с помощью которых осуществляется вытяжение больного при прямой экстензии (пояса, корсета и пр.) к наиболее близким сегментам тела. При экстензии поясничной части позвоночника такое прикрепление наиболее удачно, с одной стороны на грудной клетке, а с другой  - на тазе. Таким образом, вытяжение может быть локализовано в желаемом участке. Было бы нецелесообразным, например,  при поясничных дисковых грыжах растяжение производить за голову и лодыжки, так как суставы между другими сегментами поддаются легче вытяжению  и выдерживают меньше давления – возникают боли и перерастяжение в других суставах, прежде чем достигнута оптимальная экстензия поясничной области. Стол, на котором производят экстензию (прямую или за счет собственной тяжести больного) желательно  чтобы состоял из двух частей. К одной прикрепляют таз. А к другой – грудную клетку больного. Таким образом, избегается потеря части силы, которая была бы затрачена на преодоление трения, и больной освобождается от неприятных ощущений при слишком сильном растяжении [15].

При поясничных дисковых грыжах очень хорошие результаты получаются при использовании экстензии, во время которой позвоночник находится в положении кифоза в поясничной области. Продолжительность лечения определяется фазой заболевания и выносливостью больного. При постельном режиме, если экстензию проводят в самой постели больного, она может осуществляться ежедневно и продолжаться часами – непрерывная экстензия. Позднее переходят к сеансам в 10- 15 – 30 минут один или два раза в день.

Наиболее часто применяется пульсирующее вытяжение, кресельное вытяжение и гравитационной вытяжение. Пульсирующее вытяжение действует по принципу медленного усиления и в обратном порядке – медленного снятия нагрузки.

Продолжительность вытяжения около 20 минут. Средняя величина силы, с которой вытягивается позвоночник в поясничном отделе, составляет 15 – 20 кг.. Пульсирующее вытяжение ведет к увеличению межпозвоночного пространства и к ослаблению мышц, окружающих позвоночник.

Такой же эффект дает и кресельное вытяжение.  Оно не требует дополнительной силы извне. Как правило, это вытяжение ведет к уменьшению болей и хорошо принимается большинством больных. Такое вытяжение можно применять независимо от возраста, поскольку оно не перегружает систему кровообращения. Длительность вытяжения около 30 минут. Отрицательным моментом кресельного вытяжения является онемение ног из – за нажатия ремня, стабилизирующего голени [10].

При гравитационном вытяжении используют силу тяжести (гравитацию), включаемую туловищем в положении «вниз головой». Следует избегать применения вытяжения за нижние конечности. При такой форме вытяжения обычно раздражается седалищный нерв, а это усиливает боли. Чем больший угол наклона стола, тем большая сила действует вдоль продольной оси туловища. Вытяжение начинают использовать от угла наклона стола 30 градусов в течение 10 минут, постепенно увеличивают наклон до 50 – 60 градусов и выдерживают в течение 30 минут.

Вытяжение «головой вниз» можно применять только у больных с состоятельной системой кровообращения, с нормальным артериальным давлением, эластичными кровеносным сосудами. Обычно это люди моложе 45 лет. В ходе вытяжения необходимо постоянно контролировать  артериальное давление и пульс. Гравитационное вытяжение, кроме расслабления и увеличения межповоночного пространства, дает возможность одновременно проводить упражнения. Нельзя заранее предвидеть, какое вытяжение придется применить у данного больного. Из перечисленных способов необходимо выбрать тот, который уменьшает или снимает боль и наилучшим образом увеличивает двигательные возможности больного. Ни в коем случае нельзя форсировать вид вытяжения, увеличивающий боль и ухудшающий самочувствие. После 2 – 3 неудачных попыток от него нужно отказаться и попробовать другой вид (Костевич Е., 1986).

Примеры  упражнений во время вытяжения «головой вниз»:

Упражнение 1. Исходное положение: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки расположены вдоль туловища. Боковые наклоны туловища с поднятой головой и плечами. Во время этого упражнения интенсивно работают мышцы брюшной стенки и четырехглавая мышцы бедра при одновременном выпрямлении лордоза и вытяжении позвоночника.

Упражнение 2. Исходное положение: ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах, в руках тросик, закрепленный на арматуре над столом. Переход из положения лежа в положение сидя с помощью тросика. Это упражнение больной выполняет в тех случаях. Когда самостоятельный переход в положение полусидя невозможен из – за нарастания боли или чрезмерно расслабленных мышц брюшной стенки, не способных совершить отрыв туловища от плоскости стола [8].

Упражнение 3. Исходное положение: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки вытянуты вдоль туловища. Попеременное подтягивание коленей к подбородку с одновременным отрывом головы от стола.

Упражнение 4. Исходное положение: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки расположены вдоль туловища. Подтягивание коленей к подбородку с одновременным подниманием головы. При этом упражнении во время движения подтягивания коленей к подбородку (движение совершается в соответствии с силой тяжести) происходит кифотизация позвоночника в поясничном отделе и вследствие этого дальнейшее вытяжение мышц спины в этом отделе. Одновременно во время подтягивания головы к грудной клетке (движение совершается против силы тяжести) работают прямые мышцы живота.

В отношении методики проведения экстензии очень важно соблюдать постепенное, нерезкое увеличение силы вытяжения, причем максимума при отдельной процедуре нужно достигнуть в продолжении 2 – 3 минут. Это позволяет избежать сокращения паравертебральной мускулатуры как защитной реакции на боль. Курс экстензионной терапии продолжается чаще всего 20 – 25 дней при условиях хорошей переносимости. Считается, что экстензию нужно прекратить, если не дает результаты до 7 – 8 процедуры.

Экстензия в водной среде совершаемая из вертикального положения или полулежачего, также является эффективной при поясничных дисковых грыжах (Гечев, 1960).

Противопоказаниями для экстензии считаются тяжелые заболевания сердечно – сосудистой системы (выраженный венечный склероз, гипертоническая болезнь 2 и 3 степени и др.), беременность, ревматоидный артрит в позднейшей фазе, старческий остеопороз, пожилой возраст и слабость больных, подозрение на воспалительный процесс в спинном мозгу или на злокачественные образования в этой области [15].

2.4 Массаж при пояснично-крестцовом остеохондрозе

Массаж при пояснично-крестцовом остеохондрозе начинают после того, как утихнет острая боль. Проводится он всегда в положении больного лежа на животе, причем обязательно на твердой основе (столе, кушетке), которая не допускала бы прогибания позвоночника в поясничном отделе. С этой же целью под живот подкладывается подушка (свернутое одеяло, валик и т.п.). Голени должны быть приподняты под углом 45°, что способствует расслаблению тела и особенно пояснично-крестцового отдела. Руки вытянуты вниз вдоль туловища. Голова должна лежать на правой или левой щеке, а лучше, если она будет немного опущена ниже кушетки, но опираться лбом на какую-либо опору (например, стул).

Сеанс начинается со спины. Вначале делается массаж для снятия напряжения и боли. Этой цели служат комбинированное поглаживание (8-10 раз), легкое выжимание ребром ладони (2-3 раза) и двойное кольцевое (поверхностное) – оно проводится и на широчайших, и на длинных мышцах (по 4-5 раз). Закончив этот этап комбинированным поглаживанием (5-6 раз), переходят к массажу ягодичных мышц. На них воздействуют: поглаживанием комбинированным (6-8 раз) и двойным кольцевым (4-6 раз), которое сопровождается легким потряхиванием в сочетании с поглаживанием двумя руками. Затем - массаж бедра: комбинированное поглаживание (6-7 раз), длинное разминание в сочетании с потряхиванием (по 3- 4 раза) и снова комбинированное поглаживание (4-5 раз).

Теперь снова очередь спины. После поглаживания двумя руками (6-8 раз) делают легкое выжимание (3-4 раза), поглаживание (4-5 раз) и разминание на длинных мышцах - основанием ладони (4-5 раз) и подушечками четырех пальцев (3-4 раза). Далее - поглаживание (2-4 раза) и разминание на широчайших мышцах спины (от гребня подвздошной кости до подмышечной впадины): ординарное (3-4 раза), двойное кольцевое (4-5 раз) и поглаживание с потряхиванием (по 3-4 раза). Только после всего этого можно приступить к массажу поясничного отдела. Он включает поглаживание комбинированное от ягодичных бугров до середины спины (5-8 раз), выжимание ребром ладони (3-4 раза) и вновь поглаживание (5-6 раз). Проведя на ягодичных мышцах различные виды выжимания (по 4-6 раз), а затем поглаживание и потряхивание (по 3-4 раза), снова возвращаются на поясничный отдел. Выполнив здесь поглаживание (5- 8 раз) и выжимание (2-3 раза), приступают к растиранию [35].

Растирание - прием глубокого воздействия, и выполняют его с осторожностью, чтобы не причинить боли. Если же при растираниях возникают сильные болевые ощущения, от них следует день-два воздержаться. Если боли терпимы, тогда растирание начинают с легкого поперечного (то есть поперек позвоночника) ребром ладони. Этот прием - его в обиходе часто называют "пиление" – может проводиться и одной, и двумя руками. Далее - прямолинейное растирание подушечками больших пальцев вдоль позвоночника (6-8 раз), постепенно усиливая давление; спиралевидное растирание подушечками больших пальцев (4-6 раз); снова "пиление" - 10-15 с и поглаживание (4-6 раз) [6].

Затем применяют пунктирное одновременное растирание подушечками больших пальцев вдоль позвоночного столба. Оно выполняется так, чтобы кожа на 3-4 см смещалась вместе с массирующими пальцами, только в этом случае от растирания будет польза. Прием проводится 4- 5 раз и всякий раз сопровождается выжиманием и поглаживанием (по 2-3 раза). С каждым сеансом число повторений приемов и сила воздействия прибавляются.

Необходимо запомнить: перед массажем крестцовой области обязательно и тщательно прорабатываются ягодичные мышцы. Используются: поглаживание по всей тазовой области (4-5 раз), выжимание (6-7 раз), разминание - ординарное (4-5 раз), основанием ладони (3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), поглаживание (1- 2 раза), выжимание (5-6 раз), разминание гребнями кулаков (3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), разминание кулаками, потряхивание и поглаживание (по 3-4 раза).

Массаж крестца включает: поглаживание двумя руками (5-7 раз), выжимание по крестцовой области (6-7 раз), растирание - ладонями обеих рук (5-6 раз), тыльной стороной кистей (6-8 раз), поглаживание (3-4 раза), растирание - прямолинейное подушечками четырех пальцев от копчика вверх до поясницы (6-8 раз; после каждого растирания руки расходятся в стороны до ягодичных мышц), кругообразное подушечками четырех пальцев (5-6 раз), прямолинейное пястно- фаланговыми суставами (6-7 раз), поглаживание (3-4 раза), растирание кулаками (5-6 раз) и поглаживание во всех направлениях. Еще раз проработав ягодичные мышцы (поглаживание, выжимание, разминание ординарное и двойное кольцевое подушечками четырех пальцев, потряхивание (все приемы по 2-3 раза), снова возвращаются на поясничный участок, где проводят 3-4 основных приема (повторяя каждый 2-3 раза). Гребень подвздошной кости массируют так. За поглаживанием от позвоночного столба в стороны (4-5 раз) следует выжимание основанием ладони (кисти рук при этом располагают по обе стороны позвоночника, обратив пальцы в сторону тазобедренного сустава; 4-5 раз). Далее, не меняя положения рук, проводят разминание основанием ладони по краю гребня и прикрепления ягодичных мышц к гребню (5-6 раз), разминание ординарное на ягодичных мышцах (3-4 раза)[40].

После этого приступают к массажу самого гребня подвздошной кости. Применяют: растирание кругообразное подушечками четырех пальцев (4-5 раз) и фалангами пальцев, сжатых в кулак (3-4 раза), выжимание основанием ладони (3-4 раза), прямолинейное и спиралевидное растирание гребнями, образованными фаланговыми суставами четырех пальцев (по 3-4 раза), поглаживание (2-3 раза). Весь комплекс повторить 2-3 раза. Далее массируются поясничная область, крестцовая и ягодичные мышцы. Применяются всевозможные приемы - поглаживание, выжимание, разминание, потряхивание и поглаживание (по 3-4 раза каждый прием).

Количество повторений поглаживания и разминания и их процентное соотношение в сеансе массажа зависит от состояния массируемого, прогресса в лечебно- восстановительном процессе и т.д. При острых болях до половины сеанса занимает поглаживание, по мере утихания болей массаж должен становиться все более энергичным и глубоким (изредка даже до легкой боли).