Эрозия

Дисплазия шейки матки не имеет выраженных клинических признаков и не может быть определена во время осмотра врачом. Очаги дисплазии могут обнаруживаться как в области экто-, так и эндоцервикса, захватывая иногда обширные поля слизистой оболочки шейки матки. Дисплазия в эктоцервиксе может являться краем опухолевого поля, при этом основной очаг преинвазивного или инвазивного рака расположен в эндоцервиксе. В связи с этим при выявлении дисплазии в области эктоцервикса проводят гистологическое исследование слизистой оболочки канала шейки матки для исключения или подтверждения патологии.

Установленно, что дисплазия чаще всего возникает на фоне предшествовавших патологических процессов,среди которых одно из первых мест занимают эндоцервикозы11.

Цервикальная неоплазия наблюдается у женщин различного возраста, однако преимущественно отмечается в возрасте 25-30 лет. У более молодых женщин диспластические изменения шейки матки нередко сочетаются с плоской кондиломой.

5.2. Степени тяжести Цервикальной интраэпителиальной неоплазии

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени (CIN 1, слабо выраженная дисплазия шейки матки);
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени (CIN 2, умеренная дисплазия шейки матки);
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (CIN 3);
• Дисплазия с кератинизацией; carcinoma in situ шейки матки.

5.2.1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия слабой степени

CIN 1 — характеризуется не выраженными изменениями строения эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Характерными признаками является наличие морфологических признаков папилломавирусной инфекции — койлоцитоз и дискератоз.

Окраска гематоксилином и эозином. (Гистологическое исследование).

Дисплазия легкой степени нередко выявляется при воспалении шейки матки, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются репаративные атипичные клетки – элементы дисплазии . После проведенного противовоспалительного лечения эти явления быстро исчезают.

5.2.2. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия средней степени

CIN 2 — имеет более выраженные морфологические изменения. При этом поражается половина толщины эпителиального слоя, начиная от базальной мембраны.

 

Окраска гематоксилином и эозином. (Гистологическое исследование).

5.2.3. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени

CIN 3 — характеризуется поражением более двух третей эпителиального пласта. Морфологические изменения весьма выражены. Для данной стадии характерно появление патологических митозов, а также наличие огромных гиперхромных ядер клеток. При дисплазии средней и тяжелой степени тяжести в 62% случаев диагностируется вирусное поражение.

 

Окраска гематоксилином и эозином.(Гистологическое исследование).

5.2.4. Преинвазивный рак 

Сarcinoma in situ — злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, при которой опухоль не прорастает через базальную мембрану эпителия, а распространяется по плоскости.

Считается, что carcinoma in situ находится в динамическом равновесии— клетки опухоли гибнут с такой же скоростью, как и пролиферируют. Характеризуется, как правило, небольшими размерами, отсутствием клинических проявлений, очень медленным ростом и отсутствием местастазов.

 

 

 

 

Окраска гематоксилином и эозином. (Гистологическое исследование).

6. Причины развития эктопии

При внутриутробном развитии половых органов цилиндрический эпителий сначала покрывает всю внутреннюю поверхность зачатков влагалища и матки, а затем плоский эпителий замещает цилиндрический во влагалище и частично на влагалищной части шейки матки. В связи с чувствительностью цилиндрического эпителия к воздействию гормонов, в течение жизни женщины граница цилиндрического эпителия периодически смещается наружу, приводя к образованию эктопии, после чего вновь происходит нарастание плоского эпителия.

Выделяют экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) факторы, способствующие развитию эктопии шейки матки.

К экзогенным факторам относят:

• Рецидивирующие воспалительные процессы влагалища и шейки матки (хронические кольпиты12 и цервициты13);
• Нарушеннии анатомии шейки матки (в результате травмы во время родов и аборотов, применение барьерных методов контрацепции, химических методов контрацепции(спермициды, крема, спреи, аэрозоли));

К эндогенным факторам относят:

• Нарушение гормонального фона (недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла);
• Изменения иммунного статуса (наличие хронических заболеваний);
• Наследственная предрасположенность.

7. Симптомы

Эрозия шейки матки относится к заболеваниям, обнаружение которых зачастую связано диспансеризацией14,  нежели обращением в клинику с

 различного рода жалобам. Объясняется это тем, что симптомы заболевания скудные или незначительные. Истинная эрозия шейки матки может протекать совсем бессимптомно, и, спустя 10-14 дней перейдя в псевдоэрозию, проявиться симптомами необильных кровотечений, возникающих после полового акта, при наступлении беременности, а так же появлением выделений воспалительного характера.

Контактные кровотечения возникают в результате повреждения и отторжения поверхностного слоя эпителия, на котором располагается дефект или при растяжении участка эрозии вследствие увеличения матки. Таким образом, кровотечение может возникать не только при непосредственном контакте с эрозией, но и при напряжении влагалищных мышц.

Псевдоэрозия может существовать длительное время. При этом к основному заболеванию добавляется воспалительный процесс в шейке матки, развиваются застойные явления в сосудах и прилегающих тканях. Такая клиническая картина не всегда характерна для эрозии шейки матки. Зачастую не только период истинной эрозии протекает незаметно для женщины, а и псевдоэрозия может быть бессимптомной.

8. Диагностика

Для того, чтобы поставить женщине диагноз эктопии шейки матки, врач проводит:

1. Опрос, общий и гинекологический осмотры.
2. Микроскопическое исследование (изучение мазков из уретры, канала шейки матки, влагалища), а при наличии показаний бактериологическое исследование (посев).
3. Обследование на основные виды инфекций передающихся половым путем.
4. Цитологическое исследование (изучение структуры клеток шейки матки).
5. Расширенную кольпоскопию: осмотр состояния слизистой оболочки шейки матки и влагалища при помощи микроскопа с применением тестов (с 3% уксусной кислотой и раствором Люголя).
6. Исследование гормонального статуса женщины.
7. Биопсию шейки матки (взятие кусочка ткани) и гистологическое исследование (изучение структуры этой ткани) проводят при наличии специальных показаний.

8.1. Гинекологическое исследование

Обычный осмотр у гинеколога включает: осмотр наружных половых органов, гинекологическое обследование «в зеркалах» и прощупывание матки и ее придатков.

Гинекологическое обследование «в зеркалах» заключается во введении во влагалище женщины специального инструмента («зеркал»), который играет роль расширителя. Зеркала раздвигают стенки влагалища, делая их доступными для осмотра.

Осмотр «в зеркалах» происходит невооруженным глазом.

При этом видны только грубые нарушения. Поврежденный участок шейки матки имеет красноватый цвет и при легком надавливании кровоточит, а участок с перерожденными клетками на вид бледноватый (или бархатистый).

После этого врач должен взять мазки на флору и цитологию, а затем произвести расширенную кольпоскопию.

8.2. Микроскопическое исследование

Мазок из половых органов (микроскопическое или бактериоскопическое исследование) это исследование биоматериала (отделяемого,соскоба) из половых органов с помощью светового микроскопа под различными увеличенями с предварительной окраской материала или без нее (нативный мазок).

Исследование проводится до начала антибактериальной терапии. При исследовании отделяемого уретры сбор материала проводят до или не ранее 2 — 3-х часов после мочеиспускания.

В результате бакпосева можно выявить не только факт наличия возбудителя, но и его концентрацию.

Для бактериоскопического исследования материал берут из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового (заднего) свода влагалища, прямой кишки.

Техника взятия мазка

Используют шпатель Эйра, цитощетку, анатомический пинцет, пипетку.

После введения влагалищных зеркал, одним из перечисленных инструментов делают соскоб со слизистой оболочки цервикального канала и полученное содержимое наносят на предметное стекло тонким слоем в виде продолговатого мазка. Затем зеркало удаляют, пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют уретру и другим инструментом делают соскоб со слизистой оболочки. Полученный материал наносят на то же предметное стекло в виде круглого тонкого мазка. Мазок, взятый из влагалища, наносят на предметное стекло широким тонким слоем.

Различают четыре степени чистоты влагалищного содержимого

I степень — в мазке только палочки молочнокислого брожения (Дедерлейна), клетки плоского эпителия; реакция содержимого кислая.

II степень — в мазке влагалищные палочки, лейкоциты (не более 5 в поле зрения), кокки, эпителий; реакция кислая.

III степень — единичные палочки Дедерлейна, большое количество разнообразных микробов и лейкоцитов (до 15 в поле зрения); реакция нейтральная.

IV степень — в мазке полностью отсутствуют влагалищные палочки, все поле зрения покрыто лейкоцитами, обнаруживаются скопления кокковой флоры, клетки плоского эпителия; реакция содержимого щелочная.

В мазке подсчитывают количество лейкоцитов (более 10-20 d в поле зрения говорит о наличии инфекции) и ищут возбудителей этой инфекции.

8.3. Цитологическое исследование

С помощью цитологического исследования можно установить присутствие/отсутствие раковых клеток (тест Папаниколау).

Цитологическое исследование нередко является  ключевым этапом в обследовании шейки матки.

Тест Папаниколау. (Цитологическое исследование).

Пап-тест позволяет достаточно эффективно выявлять предраковые изменения эпителия — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии различной степени тяжести.

Количество препаратов (стекол) может быть от 1 до 3-х. Необходимо исследовать два препарата — эпителий из эндоцервикса и экзоцервикса. Забор материала необходимо производить с помощью цитощеток.

Методика подготовки препарата на цитологию по Папаниколау.

Биоматериал берут с помощью специальной цервикальной щетки. Непосредственно после взятия биоматериала готовят мазок-отпечаток, касаясь всеми поверхностями цитощетки поверхности предметного стекла. Приготовленный мазок подсушивают на воздухе. Стекло с высушенным мазком помещают в кювету15 и фиксируют 96 % этиловым спиртом ректификатом в течение 5 мин.

Готовый препарат поместить в индивидуальную упаковку (полиэтиленовый или бумажный пакет), прикрепить к направлению степплером и отправить в лабораторию.

Допускается хранение стекол с фиксированными или высушенными мазками в герметичной упаковке при температуре 2-8 °С в течение 10 суток.

В мазке подсчитывается количество лейкоцитов (более 10-20 в поле зрения говорит о наличии инфекции во влагалище). Ищут возбудителей инфекции.

8.4. Кольпоскопическое исследование

Кольпоскопия — это метод визуального осмотра эпителия влагалищной части шейки матки, посредством специальной аппаратуры (кольпоскопа), аналогичный осмотр слизистой вульвы носит название вульвоскопии.

Кольпоскоп устроен по принципу бинокулярного микроскопа, за счет оптической системы и фокусированного освещения он позволяет под увеличением рассмотреть поверхность исследуемых органов.