Эрозия

Оглавление

 

 

1. Шейка матки

Шейка матки — представляет собой нижний сегмент матки. В центре расположен канал шейки матки, один конец которого открывается в полость матки, а другой — во влагалище. Это единственная часть женщины, доступная непосредственному осмотру.

 

Шейка матки в норме.

(Кольпоскопическое исследование).

Поверхность шейки матки покрывает два вида эпителия:

1. Многослойный плоский эпителий. Покрывает эктоцервикс1;
2. Призматический эпителий. Выстилает эндоцервикальный канал2.

В многослойном плоском эпителии можно различить четыре слоя.

1. Базальный слой (самый глубокий) состоит из одного ряда незрелых (базальных) клеток. Клетки базального слоя обеспечивают рост и восстановление эпителиального покрова шейки матки.

Над ним расположен парабазальный слой.

2. Парабазальный слой состоит из двух рядов незрелых (парабазальных) клеток, которые постоянно делятся, чтобы поддерживать целостность эпителия.
3. Промежуточный слой (средний слой) состоит из 4-6 рядов более зрелых клеток, а самые зрелые клетки плоского эпителия образуют 5-8 рядов поверхностного слоя.
4. Поверхностный слой. Клетки в поверхностном слое постепенно утрачивают связь друг с другом и слущиваются с поверхностью эктоцервикса (десквамация или эксфолиация).Постоянное обновление клеток базальных слоев многослойного плоского эпителия шейки матки обеспечивает замещение клеток, слущенных с поверхности эктоцервикса.

Многослойный плоский эпителий выполняет защитную, механическую и иммунологическую функции. Состояние многослойного плоского эпителия контролируется гормонами. Эстрогены вызывают разрастание (пролиферацию) и созревание эпителиальных клеток. Такой эпителий называется зрелым. Под действием прогестерона происходит угнетение процесса созревания клеток и усиливается процесс десквамации. Эпителий в этой фазе цикла носит название полузрелого.

Секретирующий слизь призматический эпителий эндоцервикального канала шейки матки состоит из одного ряда призматических клеток. Часть из них секретирует слизь, другие несут на своей поверхности реснички. Слизь и реснички облегчают продвижение спермиев через эндоцервикальный канал. Клетки призматического жпителия являются идеальным местом жительствабольшинства бактерий и вирусов. Поэтому даже при излечении инфекции влагалища (кольпит, вагинит3) внутри канала шейки матки возбудители могут оставаться.

В процессе внутриутробного и раннего постнатального периода4 образуется отчетливая граница (стык) между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и призматическим эпителием эндоцервикса. Она располагается вокруг наружного зева канала шейки матки и играет заметную роль в патологических процессах, так как большинство случаев рака шейки матки возникает именно здесь.

2. Эктопия шейки матки

Эктопия (эрозия) шейки матки  — одно из самых распространенных заболеваний в гинекологии.

Оно характеризуется, патологическим процессом замещения многослойного плоского эпителия цилиндрическим, что внешне выглядит как красное пятно вокруг наружного отверстия канала.

Эктопия встречается примерно у половины женщин репродуктивного возраста и не встречается у женщин после 40 лет.

2.1. Виды эктопии

1. Врожденная эктопия цилиндрического эпителия цервикального канала;
2. Приобретенная (истинная) эктопия шейки матки;
3. Псевдоэрозия (дальнейшее развитие приобретенной эктопии).

2.1.1. Врожденная эктопия шейки матки

Врожденная эктопия шейки матки — это эктопия цилиндрического эпителия цервикального канала. Характеризуется смещением границы (стыка) между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием, за пределы наружного зева.

При этом цилиндрический эпителий покрывает область (обычно небольшую), располагающуюся вокруг наружного зева.

Врожденные эрозии возникают в ранние периоды онтогенеза вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия.

Они имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность.

 

Вокруг наружного зева шейки матки участок цилиндрического эпителия ярко-красного цвета (указан стрелкой).

(Кольпоскопическое исследование).

Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает.

Врожденные эрозии наблюдаются в детском и юношеском возрасте, они обычно подвергаются обратному развитию без лечения. Сравнительно редко они сохраняются до периода половой зрелости. В таких случаях возможно инфицирование врожденных эрозий, развитие воспалительного процесса с последующими изменениями.

2.1.2. Приобретенная (истинная) эктопия шейки матки

Приобретенная эктопия шейка матки (язва)  — это участок на поверхности шейки матки, лишённый эпителия. На месте дефекта эпителиального покрова влагалищной части шейки матки визуализируется обнажённая подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью. Дно язвы с чёткими краями, находится ниже уровня многослойного плоского эпителия.

Истинная эктопия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки. Эктопия имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-

гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала.

 

Атипическая зона превращения, представлена неокрашенными (йоднегативными) участками (указаны стрелками) на темно-коричневом фоне нормальной слизистой оболочки (проба с раствором Люголя).

(Кольпоскопическое исследование).

Причиной таких выделений является эндоцервицит5, который часто сопутствует истинным эктопиям, являясь наиболее частой причиной их возникновения.

Приобретённая эктопия шейки матки особенно осложнённая (т.е. на фоне таких заболеваний как полип6, лейкоплакия7, дисплазия шейки матки8) может привести к развитию воспалительных заболеваний половых органов, нарушениям репродуктивной функции и раку шейки матки.

Истинная эктопия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 недель и переходит в следующую стадию заболевания — псевдоэрозию.

2.1.3. Псевдоэрозия шейки матки

Псевдоэрозия шейки матки — образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии. Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала.

Цилиндрический эпителий разрастается в глубину, образуя ветвящиеся железистые ходы, напоминающие железы (крипты) слизистой оболочки цервикального канала.

Стадии псевдоэрозии

• Прогрессирующая
• Стационарная
• Заживляющая

Прогрессирующая фаза псевдоэрозии

Прогрессирующая псевдоэрозия характеризуется образованием железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Разрастаясь в глубину, цилиндрический эпителий в области псевдоэрозии образует железистые ходы, напоминающие железы слизистой оболочки цервикального канала.

Возможно также их образование за счет разрастания желез слизистых оболочек цервикального канала по направлению к псевдоэрозии.

Стационарная фаза псевдоэрозии

В образовавшихся, в области псевдоэрозий, железах эпителий выделяет секрет, при скоплении которого (затруднение оттока) образуются кисты, имеющие обычно небольшую величину.

Однако кисты могут достигнуть величин, которые определяются макроскопически. Шейка при этом увеличивается в размерах, чему также способствуют ее воспалительные изменения (лимфоцитарные инфильтраты) и разрастание соединительной ткани.

Псевдоэрозии, характеризующиеся выраженным развитием железистых ходов и кист, на влагалищной части шейки матки, называются фолликулярными (железистыми). В некоторых случаях на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы, покрытые цилиндрическим эпителием. В строме этих разрастаний находят мелкоклеточные инфильтраты и другие признаки воспалительной реакции. Такие псевдоэрозии называют папиллярными или железисто-папиллярными (смешанными). При эпидермизирующейся псевдоэрозии среди цилиндрического эпителия обнаруживаются островки многослойного плоского эпителия.

Этот процесс может продолжаться длительное время за счет рецидивирующих воспалительных процессов, обусловленных инфицированием образовавшихся кист. По мере его затихания происходит обратное замещение цилиндрического эпителия в области псевдоэрозии многослойным плоским.

Заживляющая фаза псевдоэрозий

Фаза начинается после того, как воспаление стихает. При этом кисты могу сохранятся. В процессе заживления псевдоэрозии многослойный плоский эпителий может проникнуть под эрозионные железы, что приводит к полному отторжению и последующей полной регенерации9 нормального эпителиального покрова. Однако процесс замены цилиндрического эпителия многослойным плоским может осуществляться не только с периферии, но и из здоровых клеток, окружающих псевдоэрозию.

При длительном течении псевдоэрозий и сопутствующей воспалительной реакции могут возникнуть патологические изменения в слое базальных и парабазальных клеток эпителия, характеризующиеся повышенной базально-клеточной гиперактивность, которая иногда может осложняться проявлениями атипии клеток, что служит признаком дисплазии. При наличии дисплазии псевдоэрозия становится предраковым заболеванием.

Псевдоэрозии бывают разной величины - от небольшого участка (3-5 мм) до размеров, охватывающих значительную поверхность влагалищной части шейки. Располагаются они вокруг наружного зева или преимущественно на задней губе шейки матки, имеют неправильную форму, бархатистую или неровную поверхность, красную окраску. На поверхности псевдоэрозии часто наблюдаются слизисто-гноевидные, слизистые или беловатые выделения. По периферии заживающей эрозии образуются участки регенерации многослойного плоского эпителия и наботовы кисты10 (ретенционные). Образующиеся в процессе заживления участки многослойного плоского эпителия имеют бледно-розовый цвет.

 

 

 

 

 

 

 

1. Кисты наботовых желез;   
2. Открытые протоки желез.

 (Кольпоскопическое исследование).

Псевдоэрозии, особенно папиллярные, кровоточат при механическом воздействии. Кровоточивость псевдоэрозий часто наблюдается при предраковых изменениях и при возникновении беременности.

Полное заживление псевдоэрозии характеризуется отторжением цилиндрического эпителия и эрозионных желез, совершенной регенерацией плоского многослойного эпителия до нормальных границ (наружный зев канала шейки матки).

3. Полип

Экзо- и эндоцервикальные полипы — самые распространенные доброкачественные новообразования шейки матки.

Полип —  локальная пролиферация клеток эндоцервикса (обычно цилиндрических).

 

(Кольпоскопическое  исследование).

Полипы эндоцервикса имеют темно-красный цвет и свисают в цервикальный канал на длинной ножке.

Новообразования экзоцервикса обнаруживают реже. Они светлые и имеют широкое основание.

Цервикальные полипы могут быть единичными и множественными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Часто они вызывают коитальное кровотечение или меноррагию.

4. Лейкоплакия

Лейкоплакия шейки матки – это ороговение многослойного эпителия шейки матки, или – дискератоз.

Существует два вида дискератоза:

1. Простой дискератоз, который возникает на шейке матки, но не выступает над ней и его трудно увидеть глазами.
2. Чешуйчатый, который поражает шейку матки и выступает над ее поверхностью. Представлен такой вид дискератоза в виде белесоватых бляшек, на фоне розоватой шейки матки.

 

Вокруг наружного зева шейки матки определяются белые роговые наложения (указаны стрелками).

(Кольпоскпическое  исследование).

5. Предраковые состояния шейки  матки

5.1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN, дисплазия шейки матки)

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия представляет собой заболевание шейки матки, которое ассоциировано с папилломавирусной инфекцией высокого онкогенного риска. Данный термин представляет собой определенные морфологические изменения тканей шейки матки, которые характеризуются интенсивным, патологическим размножением клеток с признаками атипии.  Кроме того, измененные клетки имеют короткий жизненный цикл. Изменения происходят в среднем и базальном слоях эпителиального покрова шейки. Постепенно эти нарушенные клеточные элементы становятся основой будущей (возможной) опухоли шейки матки. Характерной особенностью является то, что поверхностный слой и строма не изменены. В поверхностном слое определяются зрелые ороговевающие элементы.