История развития медицинского страхования в РФ

В системе медицинского страхования граждане России имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Эти права имеют также лица, не имеющие гражданства и иностранные граждане, постоянно проживающие в стране. В обязательном медицинском страховании страхователем работающего населения, как было сказано выше, являются работодатели, неработающего населения - государственные органы исполнительной власти. В добровольном страховании страхователями могут быть как сами граждане, так и работодатели.

Страхователь имеет  право на: участие во всех видах  медицинского страхования; свободный  выбор страховой организации; осуществление  контроля за выполнением условий  договора медицинского страхования; возвратность части взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Кроме того, предприятие-страхователь имеет право на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников. Страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинскойорганизацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию; зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации, выступающие третьим, независимым субъектом медицинского страхования, не входят в систему здравоохранения. Органы и учреждения здравоохранения не имеют права быть их учредителями, но имеют право владеть акциями страховых организаций, при этом их суммарная доля не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Эти положения закона направлены на устранение возможности объединения интересов страховщиков и медицинских учреждений с целью диктовать условия страхования, цены на услуги и т.п. По сути, эти положения обеспечивают антимонопольную политику государства. В соответствии с законом страховые медицинские организации имеют право: выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховые медицинские  организации обязаны: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских  услуг по обязательному и добровольному  медицинскому страхованию, выдавать страхователю (при групповомстраховании) или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части взносов при добровольном страховании, если это предусмотрено договором; контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных. В системе медицинского страхования медицинские работники имеют в определенной мере интересы, совпадающие с интересами всех субъектов страхования: являясь гражданами, они являются застрахованными и могут быть страхователями, однако в первую очередь, как работники медицинских учреждений или лица, занимающиеся индивидуальной медицинской практикой, они выступают в качестве исполнителей медицинских услуг. Медицинская помощь в системе медицинского страхования оказывается учреждениями с любой формой собственности. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают в соответствии с ними. Содержанием договора определяются права и обязанности учреждения. Кроме того, все учреждения должны получить лицензию на осуществление конкретных видов деятельности и услуг. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных. Фонды не относятся к субъектам обязательного медицинского страхования по закону, но являются важными участниками. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан Правительством России для выполнения Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан, как составной части социального страхования.

Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом иподотчетен Правительству России. Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования содержит 9 пунктов: общие положения; задачи Федерального фонда; функции Федерального фонда; финансовые средства Федерального фонда; структура правления Федерального фонда; функции правления и исполнительной дирекции Федерального фонда; контроль за деятельностью Федерального фонда; особые условия деятельности Федерального фонда; место нахождения Федерального фонда. Задачами фонда являются: обеспечение реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; достижение социальной справедливости; защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; участие в разработке и реализации государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования; разработка и осуществление мероприятий по выравниванию объема и качества медицинской помощи на всей территории России; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования осуществляет следующие функции: выравнивает  условия деятельности территориальных  фондов; финансирует целевые программы в рамках обязательного медицинского страхования; утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан; организует разработку нормативно-методических документов; принимает участие в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования; вносит предложения о страховых тарифах на обязательное медицинское страхование; организует сбор и анализ информации о финансовых ресурсах обязательного медицинского страхования; организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования; участвует в создании территориальных фондов; осуществляет контроль за расходованием средств обязательного медицинского страхования; вносит предложения по совершенствованию законодательных и нормативных вопросов медицинского страхования; изучает и обобщает практику применения существующих нормативных актов; осуществляет международное сотрудничество, организацию научно-исследовательских работ; осуществляет финансово-кредитную деятельность в рамках решения своих задач; осуществляет другие мероприятия по вопросам, относящимся к обязательному медицинскому страхованию. Исполнительный директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования назначается Правительством России. Он формирует исполнительную дирекцию, которая осуществляет все руководство деятельностью Фонда в период между заседаниями правления; решает все вопросы, кроме входящих в исключительное ведение правления. Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку. Отчеты Фонда представляются Правительству России. Находится Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в г. Москве.

Территориальные фонды  обязательного медицинского страхования организуются субъектами Российской Федерации в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ. Положение содержит восемь пунктов. Задачи территориальных фондов аналогичны задачам Федерального фонда, но в них есть и некоторые различия. В частности, основной задачей территориального фонда является обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования.

Будучи самостоятельным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением и юридическим лицом, территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции: осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением фонда; осуществляет финансово-кредитную деятельность пообеспечению обязательного медицинского страхования; выравнивает финансовые ресурсы обязательного медицинского страхования городов и районов; предоставляет страховщикам кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых ресурсов; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости обязательного медицинского страхования; разрабатывает территориальные правила обязательного медицинского страхования; контролирует своевременность поступления взносов; осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всем плательщикам взносов на обязательное медицинское страхование; осуществляет совместно с органами исполнительной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями разработку территориальной программы обязательного медицинского страхования, предложений по финансовым ресурсам, необходимым для осуществления программы обязательного медицинского страхования; вносит предложения о страховом тарифе платежей на обязательное медицинское страхование; согласовывает с другими субъектами страхования тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования; осуществляет взаимодействие с Федеральным и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования; предоставляет информацию Федеральному фонду; проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции; осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования граждан.

Руководство деятельностью  территориального фонда осуществляет правление, состоящее из 3 депутатов, 4 представителей органов исполнительной власти (органов управления здравоохранением, социальной защиты населения, финансовых органов), 1 представителя учреждений Центрального банка, 1 представителя страховых медицинских организаций, 1 представителя профессиональной медицинской ассоциации, 2представителей страхователей, 2 представителей профсоюзов, исполнительного директора территориального фонда. Председатель правления избирается правлением. В перерывах между заседаниями правления работой фонда руководит исполнительная дирекция, которую формирует исполнительный директор, назначаемый главой администрации. Для выполнения своих задач территориальные фонды обязательного медицинского страхования организовывают филиалы в городах и районах, работающие в соответствии с положением, разрабатываемым на основании типового положения, разработанного Федеральным фондом и утверждаемым исполнительным директором территориального фонда. Филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляют отчисления в территориальный фонд, передают страховщикам, осуществляющим обязательное медицинское страхование, средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, осуществляют сбор и анализ статистической информации, информации о стоимости медицинского обслуживания и иной необходимой информации. Контроль за деятельностью территориального фонда и его филиалов осуществляется в установленном порядке, аналогичном контролю за деятельностью Федерального фонда. Средства фондов изъятию в бюджет не подлежат. Средства, необходимые на ведение дел, формируются по нормативам, уста-навливаемым правлением. При отсутствии страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования и обеспечивающих всеобщность страхования на территории, филиалы территориальных фондов могут выполнять функции страховщика при проведении обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются основой инфраструктуры системы обязательного медицинского страхования. Таким образом, в России, как и в других странах, государство берет под свой контроль организацию обязательного медицинского страхования, как части социального страхования населения.

Построение всей системы  обязательного медицинского страхования  определяется интересами ее конечного  потребителя - стремлением застрахованных граждан получить медицинскую помощь гарантированного объема и качества. С этой точки зрения, систему обязательного медицинского страхования можно рассматривать как открытую социотехническую систему, организационно-экономическая деятельность которой направлена на преобразование входных финансовых потоков (страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование) и связанных с ними потоков информации в выходной поток оплаченных медицинских услуг, оказанных застрахованным. В финансовой технологии, используемой в системе обязательного медицинского страхования, стратегическими по своему значению являются шесть финансовых потоков:

страховые взносы, штрафы, пени;

нормированный страховой  запас;

страховые платежи;

страховые резервы;

оплата медицинских  услуг;

средства на ведение  дела.

Перечисленные финансовые потоки представлены на рис. 2.12. Страховой взнос в системе обязательного медицинского страхования – денежные средства, уплачиваемые страхователями (плательщиками) на ОМС в соответствии с законом. Порядок сбора и размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование определяются Правительством РФ и утверждаются Государственной Думой.

Финансовые ресурсы  обязательного медицинского страхования  включают финансовые ресурсы, предназначенные  для финансирования территориальной  программы обязательного медицинского страхования, формирования нормированных страховых резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, финансирования целевых мероприятий в здравоохранении и по развитию системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые ресурсы  системы обязательного медицинского страхования формируются за счет:

страховых взносов (платежей) предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов  в размерах, устанавливаемых законом  РФ;

платежей из бюджетов соответствующих уровней за неработающее население;

финансовых санкций, применяемых  к страхователям;

денежных средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских 

учреждений и других юридических  и физических лиц в результате предъявления им регрессных исков;

доходов от размещения временно свободных средств и нормированного страхового запаса;

иных поступлений, не запрещенных  законодательством Российской Федерации.

Данные финансовые ресурсы (которые аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования) находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат. Страховой платеж — денежные средства, перечисляемые Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на счет обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации. В состав страхового платежа включаются: средства на оплату медицинской помощи, ведение дела страховой медицинской организации, погашение дебиторской и кредиторской задолженности прошлых периодов между участниками территориальной системы обязательного медицинского страхования, субвенции страховой медицинской организации.