Формирование и использование средств обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

 

 

Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение

высшего профессионального образования

«Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации»

 

Кафедра «Теория финансов»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Курсовая работа

по дисциплине «Финансы»

на тему:

 

«Формирование и использование средств обязательного медицинского страхования в Российской Федерации»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва – 2013 г.

Содержание

 

Введение

1.Структура и сущность обязательного медицинского страхования в РФ.

2.Формирование и использование средств обязательного медицинского страхования в РФ.

3. Рассмотрение проблем ОМС в РФ, пути их решения.

Заключение

Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Здоровье всегда являлось приоритетной ценностью для человека. Одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения. Одним из важнейших элементов системы поддержания здоровья является медицинское страхование.

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составной частью системы социального страхования.

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы ОМС.

 

Целью написания данной курсовой работы является изучение формирования и использования средств обязательного медицинского страхования в РФ.

 

Задачи работы:

• выявление сущности, роли и основных задач ОМС в РФ;
• рассмотрение и формирования и использования средств обязательного медицинского страхования в РФ;
• составление анализа состояния ОМС в РФ и его финансирования;
• пути совершенствования системы страхования.

 

 

 

 

1.Структура и сущность  обязательного медицинского страхования  в РФ.

Для того чтобы понять особенности современной системы финансирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, необходимо рассмотреть саму структуру ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. №1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

         Система обязательного медицинского страхования является составной частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице, а так же представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

       Принципами обязательного медицинского страхования, являются:

1) Всеобщность – все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.

2) Государственность – средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, им управляет федеральные и территориальные фонды ОМС, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

3) Некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

4) Обязательность - Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/ или штрафа.

Объекты и субъекты медицинского страхования:

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

- Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования).

- Страховщик - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

- Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика). (Приложение 1. Права и обязанности застрахованных лиц.)

- Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования также является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Оказание медицинских услуг предоставляется при предъявлении страхового полиса. Страховой полис - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

 

 

 

 

 

 

 

2.Формирование  и использование средств обязательного медицинского страхования в РФ.

Средствами, включенными в систему обязательного медицинского страхования, управляют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

1-й уровень  страхования в системе ОМС  представляет Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее  нормативное и организационное  руководство системой ОМС. Сам  он не осуществляет страховые  операции и не финансирует  систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

2-й уровень  организации обязательного медицинского  страхования представлен территориальными  фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в  системе, поскольку именно территориальными  фондами осуществляется сбор, аккумулирование  и распределение финансовых средств  ОМС. Территориальные ФОМС создаются  на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. В работе ТФОМС также принимают участие комитеты по здравоохранению субъектов Федерации. Их основные функции в системе ОМС: контроль за качеством предоставляемой населению медицинской помощи, а также изделий медицинского назначения; разработка Территориальной программы ОМС; участие в утверждении тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
• других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

3-й уровень  в осуществлении ОМС представляют  страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится  непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства  на осуществление ОМС от ТФОМС  по душевым нормативам в зависимости  от численности и половозрастной  структуры застрахованного ими  контингента населения и осуществляют  страховые выплаты в виде оплаты  медицинских услуг, предоставляемых  застрахованным гражданам. СМО выступают  в качестве посредника между  гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими  организациями – территориальными  фондами ОМС.