Обязательное медицинское страхование

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ЭКОНОМИКИ И  УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

КАФЕДРА ЭКОНОМИКИ И МЕНЕДЖМЕНТА

ДИСЦИПЛИНА: СТРАХОВОЕ ДЕЛО

 

 

 

 

 

Реферат

"Обязательное медицинское страхование"

 

 

 

 

 

 

КУРСК – 2013

 

Содержание

   Введение 3

1.Основные  понятия и принципы обязательного  медицинского страхования 4

2. Субъекты  и участники обязательного медицинского  страхования 6

3. Финансовое  обеспечение обязательного медицинского  страхования 14

4. Показатели  деятельности территориальных фондов  обязательного медицинского страхования  и страховых медицинских организаций 16

Заключение 20

Список литературы 21

 

 

Введение

Обязательное  медицинское страхование Медицинское  страхование является одним из самых  распространенных видов страхования  в мире. Это связано с тем, что  в своей деятельности человек  повсюду и всегда подвергает свое здоровье различным опасностям, угрожающим не только ему самому, но и его  близким, опасностям, непредвидимым  по источнику своего возникновения  и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно  подвергается тому или иному риску.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи и является формой социальной защиты интересов населения  в охране здоровья. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной  политики в области ОМС граждан  созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают граждане РФ, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

 

1.Основные понятия и принципы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское  страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и (или) базовой программы обязательного  медицинского страхования.

Объект обязательного  медицинского страхования - страховой  риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления  расходов на оплату оказываемой застрахованному  лицу медицинской помощи.

Страховой случай - совершившееся  событие (заболевание, травма, иное состояние  здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется  страховое обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному  лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и  целевым назначением которых  является обеспечение прав застрахованного  лица на получение страхового обеспечения.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование [5].

Базовая программа обязательного  медицинского страхования - составная  часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа  обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной  программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и  соответствующая единым требованиям  базовой программы обязательного  медицинского страхования.

Основными принципами осуществления  обязательного медицинского страхования  являются:

1) обеспечение за счет  средств обязательного медицинского  страхования гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках  территориальной программы обязательного  медицинского страхования и базовой  программы обязательного медицинского  страхования;

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного  медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование в размерах, установленных  федеральными законами;

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой  программы обязательного медицинского  страхования независимо от финансового  положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах  управления обязательного медицинского  страхования.

2. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется в соответствии с федеральным законом от 29 ноября 2010 г.  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В системе ОМС выделяют субъектов и участников обязательного  медицинского страхования.

Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного  медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации  [5].

Застрахованными лицами являются:

- все граждане России;

- постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, лица без гражданства, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с законом «О правовом положении иностранных граждан в РФ»;

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с законом «О беженцах».

Застрахованные лица имеют  право на:

1) бесплатное оказание  им медицинской помощи медицинскими  организациями при наступлении  страхового случая на всей  территории Российской Федерации  в объеме, установленном базовой  программой обязательного медицинского  страхования, на территории субъекта  Российской Федерации, в котором  выдан полис обязательного медицинского  страхования, в объеме, установленном  территориальной программой обязательного  медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской  организации путем подачи заявления  в порядке, установленном правилами  обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской  организации, в которой ранее  был застрахован гражданин, один  раз в течение календарного  года не позднее 1 ноября либо  чаще в случае изменения места  жительства или прекращения действия  договора о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования  в порядке, установленном правилами  обязательного медицинского страхования,  путем подачи заявления во  вновь выбранную страховую медицинскую  организацию;

4) выбор медицинской организации  из медицинских организаций, участвующих  в реализации территориальной  программы обязательного медицинского  страхования в соответствии с  законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем  подачи заявления лично или  через своего представителя на  имя руководителя медицинской  организации в соответствии с  законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального  фонда, страховой медицинской  организации и медицинских организаций  достоверной информации о видах,  качестве и об условиях предоставления  медицинской помощи;

7) защиту персональных  данных, необходимых для ведения  персонифицированного учета в  сфере обязательного медицинского  страхования;

8) возмещение страховой  медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением  или ненадлежащим исполнением  ею обязанностей по организации  предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской  организацией ущерба, причиненного  в связи с неисполнением или  ненадлежащим исполнением ею  обязанностей по организации  и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных  интересов в сфере обязательного  медицинского страхования [5].

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного  медицинского страхования при  обращении за медицинской помощью,  за исключением случаев оказания  экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую  медицинскую организацию лично  или через своего представителя  заявление о выборе страховой  медицинской организации в соответствии  с правилами обязательного медицинского  страхования;

3) уведомить страховую  медицинскую организацию об изменении  фамилии, имени, отчества, данных  документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение  одного месяца со дня, когда  эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой  медицинской организации по новому  месту жительства в течение  одного месяца в случае изменения  места жительства и отсутствия  страховой медицинской организации,  в которой ранее был застрахован  гражданин.

Обязательное медицинское  страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации  рождения осуществляется страховой  медицинской организацией, в которой  застрахованы их матери или другие законные представители. После дня  государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой  медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия  либо приобретшим дееспособность в  полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия  либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными  представителями), путем подачи заявления  в страховую медицинскую организацию  из числа включенных в реестр страховых  медицинских организаций, который  размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.