Добровольное медицинское страхование как альтернатива государственному страхованию

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Теоретические аспекты добровольного медицинского страхования

 

 

1 Характеристика добровольного  медицинского страхования

 

 

Добровольное медицинское страхование - один из новых «нетрадиционных» для России видов страхования. Он появился на российском рынке страховых услуг в 1991 году. За столь непродолжительное время этот вид страхования достиг большой популярности. К настоящему моменту добровольное медицинское страхование занимает прочные позиции в перечне видов личного страхования, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов - страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного медицинского страхования, остановимся на некоторых базовых принципах страхования и организации страхового дела.

По своей сути страхование - это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности и т.д [1, с.115].

Добровольное медицинское страхование регулируется:

В качестве объекта добровольного медицинского страхования обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в добровольном медицинском страховании понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам добровольному медицинскому страхованию может быть неограниченным.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:

1. Гражданин;
2. Страхователь;
3. Медицинское учреждение;
4. Страховая компания.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан. 

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно [2, с.257].

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь и страховые медицинские организации имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на:

1. Участие во всех видах медицинского страхования;
2. Свободный выбор страховой организации;
3. Осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;
4. Возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

1. Заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
2. Вносить страховые взносы в порядке, установленном договором медицинского страхования и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ";
3. В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и т.д.

Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право:

1. Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

2. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

3. Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

4. Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

5. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

1. Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
2. Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию;
3. Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;
4. С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
5. Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
6. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
7. Защищать интересы застрахованных лиц.

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет возможность лицам, участвующим в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги, особо высокого качества в дополнение к тем, которые включены в программу обязательного медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с действующим Российским законодательством добровольное медицинское страхование предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности [3, с.67-69].

 

2 Программы добровольного медицинского  страхования

 

 

Программа добровольного медицинского страхования предусматривает ряд медицинских услуг, прописанных в договоре, учреждение, где можно получить медицинскую помощь, и сумму, на которую можно застраховаться. Стоимость будет зависеть от услуг и видов добровольного медицинского страхования, которые пропишут в договоре и учреждении [4, с.55].

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

1. Вызов врача и медицинская помощь на дому;

2. Оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

3. Оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов;

4. Комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов.

2. Стационарное лечение - данная программа добровольного медицинского страхования представляет экстренную и плановую госпитализацию с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг:

1. Организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);

2. Организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

3. Услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.

3. Услуги скорой и неотложной медицинской помощи - оказание медицинской помощи по экстренным показаниям к месту проживания или работы застрахованного в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:

1. Круглосуточного неограниченного количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

2. Выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы города в пределах области или края;

3. Экстренная госпитализация в стационары, предусмотренные договором страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный врач" - прикрепление врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю болезни каждого члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Комплексное медицинское обслуживание - получение комплексного набора медицинских услуг в полном объеме, решение проблем защиты здоровья и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

6. Программы по ведению беременности и родам - предусматривают получение страхователем как комплексного набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги [5, с.40-69].

 

3 Договор добровольного  медицинского страхования 

 

Договор добровольного медицинского страхования заключает наиболее дальновидная часть населения, - граждане которым небезразлично собственное здоровье, а также работодатели, проявляющие заботу о своем персонале.

Договор добровольного медицинского страхования может оформить любой желающий, и страховка эта дает ряд преимуществ держателю полиса. Более качественные медицинские услуги, совершенно другой уровень обследования и диагностики, комфортность пребывания в стационаре и - чего греха таить - более доброжелательное отношение медперсонала [6, с.76].

А какие услуги могут быть включены в договор добровольного медицинского страхования? Стандартный страховой продукт, как правило, предусматривает целый ряд услуг:

1. Прикрепление застрахованного к определенной поликлинике;
2. Возможность вызова на дом врача или специалиста;
3. «Элитная» скорая помощь;
4. Стоматологические услуги.