Мышление у больных шизофрениеей

В  некоторых случаях  в динамике параноидные шизофрении, возникающие обычно во взрослом возрасте, выявляются последовательно этапы  ее развития паранойяльный, параноидальный, парафренный этап конечного сосотояния. Представленная динамика схематична, так как параноидальная шизофрения может останавливаться в своем развитии на любом из этапов.

В начале развития бредового  варианта параноидальной шизофрении возникают  паранойяльное состояние со всеми  присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидального  этапа – развитию синдрома Кандинского-Клерамбо – предшествуют кратковременные  остро возникающие тревожно-боязливые  состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского-Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидального бреда является продолжением фабулы параноидального бреда. Синдром Кандинского-Клерамбо в структуре этапа параноидального бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострение) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского-Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Через некоторое время возможно появление нового состояние так называемого инвертированного психотического состояния автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставляют совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психотического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие экспансивной, псевдогаллюцинаторной и конфабулярной парафрении, а также переход форм парафрении в другие.

Конечное состояние  характеризуется речевой разорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывют обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататонические проявления.

§3. Основные нарушения  психической сферы у больных  шизофренией.

Шизофренический, или  диссоциативный, симптомокомплекс (шизофрения), выявляемый в ходе экспериментально-психологического исследования, складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.).

Для шизофрении наиболее патогномичными являются симптомы распада  мыслительных процессов, диссоциации  личностно-мотивационной и операционально-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, актуализации латентных признаков предметов и явлений, феномене патологического полисемантизма.

«Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома выступают  нарушения селективности информации. Основными системообразующими факторами патопсихологического симптомокомплекса, по мнению Г.Н.Носачева, Д.В.Романова, являются нарушение селективности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивационной активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение целенаправленности психической активности.

- Структура синдрома  складывается из специфических  особенностей когнитивной, эмоциональной  и мотивационной сфер.

- Когнитивная сфера  включает в себя ряд характерных  признаков, по которым различаются как восприятия, так и процессы внимания, памяти, мышления.

Восприятие во многих случаях является начальным признаком  шизофренических изменений; он предшествует появлению специфических особенностей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижается интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т.д. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к ограниченности, нереалистичности, фантастичности восприятия. Нарушения восприятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия продуцированием расщепленных, фрагментарных, диссоциированных образов. Так, при выполнении теста Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: образы дефицитарные («человек без головы», пиджак без рукавов», тигр без хвоста»); образы диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека») и образы символические («торжество справедливости», «наказание зла»). Подобные интерпретации тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Внимание при шизофреническом  симптомокоплексе также имеет свои специфические особенности. Как правило, при относительно сохранном интеллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно большей степени. Характерен диссонанс между большей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивости внимания варьирует. При исследовании внимания пробами Шульте, «счетом с переключением» можно выявить: изменения объема и переключаемости произвольного внимания; отвлекаемость на посторонние раздражители, связанные с формальностью мотива; истощаемость, особенно субъективную, обычно повышенную. Непроизвольное внимание страдает меньше, характерно снижение внимания к ошибкам, реакциям экспериментатора.

Память страдает преимущественно  за счет снижения ее мотивационного компонента. При этом могут снижаться объем  непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредственного запоминания можно отметить нарушение его динамики – феномен «плато» (мнемограмма по типу 3/5/7/7/7/4, то есть количество слов, воспроизводимых испытуемым: в первой пробе 3 слова, во второй – 5, в третьей, четвертой, пятой, шестой – 7, в восьмой – 4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запоминания (методика пиктограмм) также обычно невысока и может быть ниже объема непосредственного.

Мышление при шизофрении в подавляющем числе случаев  нарушено. Это нарушение является первичным и одним из ведущих  компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности – операционального, динамического, мотивационного компонента, критичности. Необходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловливается разной степенью представленности и выраженности описанных нарушений.

В нарушении операциональной  стороны мышления входит следующее:

- Искажение процесса  обобщения по типу актуализации  несущественных (преимущественно латентных  или гиперабстрактных) признаков,  а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно-значимые признаки. Искажение процесса обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании по методике классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, в одну группу могут быть включены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета либо все предметы, начинающиеся на букву «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также проводят обобщение по несущественным формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку, потому что «все они имеют сквозные отверстия».

- Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б.В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

- Снижение уровня обобщения,  которое обнаруживается на более  поздних стадиях развития заболевания  в связи с обусловленным различными  причинами нарастанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться  в разных формах.

- Форма разноплановости:  суждения о каком-либо явлении  протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют  собой планомерного и целенаправленного высказывания. При исследовании по методике исключения у больных шизофренией нередко обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтения какому-либо решению не отдается. Например, задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план – я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки – это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план – при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту – нужны все четыре предмета. Есть и третий план – все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе»Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией по другим экспериментальным методикам, где предлагается целенаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость – проявление нарушения целенаправленности мышления (Зейгарник Б.В.)

- Форма резонерства:  склонность к рассуждениям со  своеобразной аффективной захваченностью, с сужением круга смыслообразующих  мотивов, повышенной тенденцией  к оценочным суждениям. Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. С помощью методики пиктограмм выявляются нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании по другим методам. Обнаруживаемые при исследовании методом пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986).

При исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией  нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма  представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По мнению Г.В. Биренбаум (1934), в них отображена характерная для мышления этих больных «пустая» символика; это не присущая здоровым людям способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отображения действительности, обусловленный аутизмом больных шизофренией.

- С преобладанием случайных,  несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся и у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования – резонерство. Резонерство проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил, ибо самое трудное – это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо – это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо – это идея путешествия. Идеи бывают разные – осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам идеи неосуществимой в осуществимую (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986).

- Форма общего нарушения процесса саморегуляции познавательной деятельности: снижается целенаправленность познавательной деятельности, предпочтение отдается легкоактуализированным способам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения больными шизофренией классификации нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мышления, приводящем к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполенение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, построенная на несопоставимых критериях, когда в основе ее не лежит какая-то единая система: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы – по критериям «живое-неживое», «существа женского или мужского пола».

Динамика мышления также  нарушается в значительной части  случаев: чаще встречается ускорение  ассоциативного процесса, реже – его  замедление. Может выявляться лабильность  мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уровней обобщения); реже, особенно на начальных этапах параноидной шизофрении, - инертность мышления.

Нарушение критичности  мышления характерно для больных  на всех этапах заболевания, что является важным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивационного компоненотов еще не носят развернутого характера.

Воображение на ранних стадиях  болезни, особенно в психотических  состояниях, характеризуется относительно высокой продуктивностью. Характерны разнородность образов, их нереалистичность, сверхоригинальность, а также склонность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном течении шизофренического процесса обнаруживается снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.