Застойный диск зрительного нерва

 

 

 

 

Застойный  диск зрительного нерва.

 

Модычева Елена

МЛ-501

 

 

 

 

 

 

Анатомия и гистология зрительного нерва.

 

•  Зрительный нерв (n. opticus) – II пара ЧМН, представляющая собой начальный отдел зрительного пути. Он образован аксонами ганглионарных клеток сетчатки. По развитию зрительный нерв, так же как и сетчатка, является частью мозга, чем отличается от других ЧМН.

 

• Общая длина зрительного нерва сильно варьирует и у взрослых составляет от 35 до 55 мм.

 

•  Отделы зрительного нерва.
• Внутриглазной (интрабульбарный) - от диска до выхода нерва из склеры. Длина 0,5-1,5 мм.
• Орбитальный (ретробульбарный) – от выхода из склеры до орбитального отверстия канала зрительного нерва. Длина 25-35 мм.
• Внутриканальный – от орбитального до внутричерепного отверстия канала зрительного нерва. 5-8 мм.
• Внутричерепной (интракраниальный) – от места выхода из зрительного канала до хиазмы. Длина 4-17 мм.

 

 

 

 

 

Застойный диск зрительного нерва

 

• Застойный диск зрительного нерва (застойный сосок) — невоспалительный отёк зрительного нерва, в большинстве случаев обусловленный повышением внутричерепного давления. Застойный сосок — это форма заболеваний зрительного нерва, характеризующаяся определённой офтальмоскопической картиной и состоянием функций глаза, а также своеобразной динамикой патологического процесса  
  

 

 

 

 

 

 

 

 Застойный диск зрительного нерва: отек диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, расширенные вены, отложения твердого экссудата и геморрагии в перипапиллярной области

 

 

 

 

Застойный диск зрительного нерва: резко расширенные извитые вены и сосуды папиллярной и перипапиллярной областей; калибр ретинальных артерий не изменен; ткань диска отечна, его границы контурируются нечетко.

 

 

 

 

• Этиология

 

Все этиологические факторы, вызывающие развитие застойного диска зрительного нерва, можно разделить на четыре группы: 
 
1)заболевания центральной нервной системы; 
 
2)общие заболевания организма; 
 
3)заболевания глазного яблока и орбиты; 
 
4)деформация и заболевания костей черепа. 

 

 

 

 

 

• Среди заболеваний нервной системы, сопровождающихся развитием застойных сосков, первое место занимают опухоли головного мозга (64% по Е. Ж. Трону). Далее идёт целая группа заболеваний центральной нервной системы, которые вызывают повышение внутричерепного давления в меньшей степени, чем опухоли головного мозга, поэтому при этих заболеваниях реже бывают застойные соски (28% по Е. Ж. Трону). Это абсцессы головного мозга, воспаления мозговых оболочек, травмы, тромбозы синусов, аневризмы сосудов и другие. 
   
  Остальные три группы заболеваний, приводящие к развитию застойных сосков, очень малочисленны. Наиболее часто застойные соски возникают при таких общих заболеваниях организма, как заболевания почек, цинга, гипертоническая болезнь, заболевания крови (лейкозы). Застойные соски возникают и вследствие заболеваний глазного яблока: при повышении внутриглазного давления, заболеваниях костей орбиты, тромбозе центральной вены сетчатки. При башнеобразном черепе и остеодистрофическом процессе основания черепа также возможно развитие застойных сосков.

 

 

 

 

 

.

 

• Патогенез

 

Основные теории патогенеза застойного диска зрительного нерва могут быть разделены на четыре группы:

 

• теория воспалительного происхождения застойного диска зрительного нерва;(ДЗН)

 

• теория развития застойного ДЗН на почве расстройства кровообращения (Грефе);

 

• транспортная теория;

 

• ретенционная теория. 
  

 

 

 

 

 

•  Классификация

 

Классифицируются застойные диски зрительных нервов по следующим критериям: 
 

• по степени выраженности (по стадии развития); 
   
  
• двусторонние или односторонние; 
   
  
• симметричные или асимметричные; 
   
  
• простые или осложнённые. 
   
   
  Е. Ж. Трон выделяет пять последовательных стадий развития застойных ДЗН: 
   
  
• Начальный застойный ДЗН; 
   
  
• Выраженный застойный ДЗН; 
   
  
• Резко выраженный застойный ДЗН; 
   
  
• Застойный ДЗН в стадии атрофии; 
   
  
• Атрофия зрительного нерва после застоя. 
  

 

 

 

 

 

Офтальмоскопическая картина ДЗН в норме.

 

• Форма ДЗН в большинстве случаев округлая или овальная с большим вертикальным меридианом.
• Видимая величина ДЗН при офтальмоскопии колеблется в зависимости от вида исследования и рефракции исследуемого глаза.
• Цвет в норме розовый или слегка красноватый. В пожилом возрасте к розовому цвету иногда примешивается желтоватый тон. Ближе к носовому краю сосок толще и поэтому носовая половина его выглядит более красной, чем височная, которая в норме всегда кажется бледнее.
• Границы ДЗН всегда отчетливы. Височный край выделяется несколько резче.
• Наличие пограничных колец: склерального и хориоидального (пигментного).
• ДЗН, как правило, расположен на уровне сетчатки.
• Физиологическая экскавация.
• Всякая краевая и у края диска отвесная экскавация – патологическое явление.
• На ДЗН видны центральные сосуды сетчатки. Также встречаются цилиоретинальные и оптикоцилиарные сосуды.

 

 

 

 

ОФТАЛЬМОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ЗАСТОЙНОМ ДЗН.

 

 
 
При краевом отёке диск зрительного нерва несколько гиперемирован, границы его размыты. По краю диска имеется небольшой отёк с выстоянием в стекловидное тело. Вены немного расширены, но не извиты. Калибр артерий не изменён. Кровоизлияний обычно нет, но иногда могут быть мелкие полосчатые кровоизлияния по краю диска или в окружающей его сетчатке. Краевой отёк занимает ограниченный участок диска, часто по ходу ветвей центральных сосудов сетчатки. В области краевого отёка ткань диска белесоватая или имеет ради-арную исчерченность из-за раздвигания нервных волокон отёчной жидкостью. Позднее всего краевой отёк распространяется на височную часть диска. 
 
При переходе в стадию начального застойного ДЗН(I стадия) краевой отёк нарастает, распространяясь от краёв к центру диска. Одновременно с этим увеличиваются размеры диска и степень его выстояния в стекловидное тело. Вены становятся расширенными и извитыми. Артерии несколько сужены. Распространением отёка на область сосудистой воронки заканчивается I стадия застойного соска. 
 
При выраженном застойном ДЗН (II стадия) диск зрительного нерва гиперемирован, значительно увеличен в диаметре, выстоит в стекловидное тело, границы его размыты. Вены расширены и извиты. Сосуды могу быть прикрыты отёчной тканью диска. Возможны кровоизлияния в ткань диска и сетчатку, а также появление белых очажков, представляющих собой перерождённые участки нервных волокон диска зрительного нерва. 
 

 

 

 

 

ОФТАЛЬМОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ЗАСТОЙНОМ ДЗН.

 

Резко выраженный застойный ДЗН(III стадия) диск резко отёчен и сильно выстоит над

окружающей сетчаткой. Диаметр диска резко увеличен, иногда до того, что весь диск 

можно увидеть, только расширив мидриатиками зрачок больного. Сосуды почти на всём 

протяжении прикрыты отёчной тканью диска и становятся видны только у их перехода с 

диска на сетчатку. Множественные крупные кровоизлияния окаймляют диск, местами 

сливаясь в кровавые лужи. Большое количество кровоизлияний связано с 

прогрессированием венозного застоя. Кроме того, много кровоизлияний на глазном дне 

бывает при патологических процессах с большим выбросом эндотоксинов в кровь 

(опухоли, абсцессы мозга и др.). 
 
В IV стадии (застойный ДЗН в стадии атрофии) - для застойного ДЗН в стадии атрофии характерен бледный с сероватым оттенком диск зрительного нерва, немного увеличенный в диаметре, границы которого размыты. В центре и по краю диска видны остаточные явления отёка с выстоянием в стекловидное тело. Вены немного расширены и извиты. Артерии сужены. Кровоизлияний обычно нет. 
 

Вторичная атрофия диска зрительного нерва после застоя (V стадия течения 

застойного ДЗН) имеет характерный вид: сосок бледный, границы его размыты,

очертания диска не совсем правильные, артерии и вены узкие. Постепенно размытость 

границ диска уменьшается, они становятся чёткими, возникает картина простой атрофии.

 

 

 

 

 

• Дифференциальная диагностика застойных ДЗН.

 
В основном застойные ДЗН дифференцируют:

 

• невритом зрительного нерва
• ретробульбарный невритом
• псевдозастойным соском
• псевдоневритом
• передней ишемической нейропатией,
• тромбозом центральной вены сетчатки,
• гипертонической нейроретинопатией. 
  

 

 

 

 

• Гипертоническая нейроретинопатия с отеком диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, геморрагиями и множественными очагами мягкого экссудата, свидетельствующими о нарастании ишемии .

 

 

 

 

• Офтальмоскопическая картина при невритах зрительного нерва.

 

В зависимости от интенсивности воспалительного процесса офтальмоскопическая картина неврита зрительного нерва может быть весьма разнообразной.

При слабо выраженном воспалении ДЗН умеренно гиперемирован, границы его смыты, артерии и вены слегка расширены.

При более сильном воспалительном процессе все перечисленные изменения нарастают по интенсивности.

В ткани ДЗН появляются кровоизлияния, бляшки экссудата.

В результате выпотевания экссудата ткань диска несколько набухает, становится мутной и частично прикрывает сосуды.

 

 

 

 

• 14 летняя девочка с вирусным менингитом.
• Повышение ВЧД, двусторонний оптический неврит, проявляющийся массивным отеком.
• Острота зрения 0,1.
• После 5 дней в/в стероидов острота зрения 1,0; отек уменьшился.
• У детей оптический неврит часто совпадает или следует за общими вирусными заболеваниями.
• Люмбальная пункция выявила повышение ВЧД, плеоцитоз, увеличение содержания белка.