Запоры у детей

 в) стрессовый - сильная психическая травма, испуг и т.д.;

 г) органический - пороки развития спинного мозга, болезнь             Гиршпрунга;

    д) рефлекторный - парапроктит, трещина заднего прохода.

4. Механический - аноректальные аномалии, пресакральные опухоли, рубцы в области заднего прохода.

   5. Интоксикационный - острая или хроническая интоксикация ядовитыми веществами, в том числе, медикаментами.

6.Инфекционно-токсический  - дизентерия (хроническая стадия), неспецифический  язвенный колит.

7. Эндокринный - микседема,  гигантизм, сахарный диабет, надпочечная  недостаточность, феохромоцитома. [15]

 

 

3. Этиология

Функциональный запор  составляет 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В его основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.

Среди причин функционального  запора выделяют:

1. Алиментарные:

• количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию);
• недостаток в рационе пищевых волокон;
• избыточное употребление жиров;
• избыточное употребление белка (мяса, яиц);
• употребление большого количества протертых блюд;
• недостаточное употребление жидкости или ее избыточные потери;
• торопливая еда, нарушения режима питания
• неправильный режим дня и питания у матери
• плохая переносимость молока
• неправильный питьевой режим у матери и/или у ребенка
• наличие запора у самих матерей
• неправильно подобранная диета ребенка
• несвоевременное введение прикорма
• нерациональное искусственное вскармливание

2. Психофизиологические:

• подавление позыва на дефекацию;

• «боязнь горшка»;

• невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности).

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

Помимо этого, важная роль в генезе запора принадлежит ряду других факторов, среди которых:

1. Нарушения нервной регуляции  на разных уровнях:

• функциональная незрелость (до 1,5 лет) и малое

количество ганглиев интрамуральных нервных

сплетений или их повреждение;

• функциональные нарушение  центральных механизмов регуляции  дефекации у детей раннего воз

раста при перинатальных поражениях ЦНС;

• дисфункция гипоталамической области и вегетативных спинальных ганглиев в структуре психовегетативного синдрома (перинатального, посттравматического, постинфекционного или наследственного генеза);

• нарушения спинальной иннервации (напр. спондиломиелодисплазия).

2. Перенесенные кишечные  инфекции (например, стафилококковый  энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез  и др.) и паразитарная инвазия  (например, аскаридоз), приводящие к  нарушению формирования и

дистрофическим изменениям интрамуральных ганглиев.

3. Пищевая аллергия

4. Прием лекарственных  препаратов.

Причинами ятрогенных запоров могут быть опиаты, антихолинергические препараты, антациды, нейролептики, антидепрессанты, нестероидные противовспалительные средства, антигипертензивные препараты. 
В последнее время большое значение придают дискоординации ректо-сфинктерного рефлекса и напряжению тазового дна, вместо его релаксации во время дефекации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. При этом ослабевает рецепторный аппарат, мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Может выявляться гипертрофия внутреннего анального сфинктера сопровождающаяся снижением тонуса ректоанального сфинктера. 

 

Наиболее распространенные факторы риска запоров у детей старших возрастных групп:

• отягощенный наследственный и/или акушерский анамнез;
• нарушения режима и характера питания (уменьшение потребления продуктов богатых клетчаткой, овощей и фруктов)
• перенесенные кишечные инфекции;
• неблагоприятный нервно-психический климат в семье, стрессы
• глистные инвазии;
• неправильный режим дня;
• дополнительные учебные и другие нагрузки;
• гиподинамия
• эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение
• нарушенный биоценоз кишечника
• снижении чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры)
• врожденное удлинение всей толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной (долихосигма).
• аноректальная патология (геморрой, трещины в области заднего прохода)
• Сопуствующая гастродуденальная патология с повышенной кислотообразующей функция желудка, хронический холецистит, гепатит

 

 

 

4. Нормальная физиология пищеварения в толстой кишке.

В толстую кишку химус  поступает через 3- 4 часа после приема пищи и удерживается здесь на 12- 72 часа. В толстой кишке проходят заключительные этапы пищеварения, которые завершаются формированием  каловых масс и их выведением (дефекация).

Важной особенностью в  толстой кишке является наличие  в ней большого числа симбиотных микроорганизмов(составляет около 1/3 массы кала; в основном анаэробы- бифидумбактерии и бактероиды).

Основные процессы пищеварения в толстой кишке:

1. Рецепция имеет первостепенное значение для регуляции моторики.
2. Моторика обеспечивает накопление кишечного содержимого, формирование каловых масс и дефекацию.
3. Секреция- выделяется малое количество сока (около 0,5 литров в сутки), содержащего много слизи и мало ферментов.
4. Всасывание- в основном, вода и электролиты (формируются каловые массы). Особенность заключается в том, что всасывание в прямой кишке происходит в геморроидальные вены, откуда кровь попадает непосредственно в нижнюю полую вену, минуя воротную вену печени и печеночный барьер (на этом основано введение лекарственных средств в свечах и клизмах).
5. Экскреция- в норме только вода и электроиты.

 

Роль микрофлоры толстой кишки.

1. Конечное разложение непереваренных остатков пищи за счет бактериальных ферментов, отсутствующих у человека:

• Гидролиз примерно 40 % целлюлозы (растительной клетчатки);
• Сбраживание углеводов и жиров
• Гниение белков с образованием ряда токсических продуктов(фенол, индол, скатол), поступающих через портальную систему в печень, где они обезвреживаются.

2. Синтез витаминов К, В12 и В9 (фолиевой кислоты);

3. Имунная функция:

• Антагонизм патогенным микробам;
• Поддержание активности иммунной системы

    4.Участие в  метаболизме билирубина (его окисление);

    5. Образование  кишечных газов, в основном, углекислого  газа, водорода и метана, а также  аммиака и сероводорода.

 

Регуляция пищеварения  в толстой кишке осуществляется преимущественно местными механизмами:

• Миогенным- сокращение гладкой мускулатуры мышцы кишки при ее растяжении;
• Нейрогенным (энтеральная нервная система)- замыкание рефлекторных дуг в вегетативных ганглиях.

Движение кишки происходит в результате координированных сокращений продольного(наружного) и циркулярного (внутреннего) слоев гладких мышц.

 

Моторика кишки  обеспечивает:

• Продвижение содержимого по кишке;
• Перемешивание кишечного содержимого с пищеварительными соками и смену его слоя у слизистой оболочки
• Повышение внутрикишечного давления, способствующего фильтрации веществ из полости кишки  в кровь и лимфу.

Регуляция кишечной моторики.

1. Миогенная – за счет собственных свойств гладкомышечных клеток стенки

• Автоматия- обеспечивает тонус мышц и работу водителей ритма перистальтики
• Сокращение гладких мышц в ответ на их растяжение- имеет значения для поддержания тонуса, для продвижения кишечного содержимого.

2. Нервная- осуществляется рефлекторно при раздражении рецепторов полости рта, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок:

• Парасимпатические влияния- усиливают моторику
• Симпатические влияния- тормозят моторику
• Местная регуляция- координация моторики интраорганными рефлексами.

3. Гуморальная:

• Усиливают- гастрин, холецистокинин
• Тормозят- адреналин и соматостатин

Дефекация.

Анальное отверстие имеет  два сфинктера: внутренний (непроизвольный), образованный гладкими мышцами, и наружный (произвольный), образованный соматическими мышцами. Вне дефекации эти сфинктеры находятся в состоянии тонического сокращения. При повышении давления в прямой кишке происходит рефлекторное  расслабление сфинктеров и усиление моторики прямой кишки, в результате чего из нее выводится кал. Существенную роль при этом играет сокращение мышц передней брюшной стенки (натуживание).

Рефлекторная регуляция  процессов наполнения и опорожнения  толстой кишки осуществляется пояснично- крестцовым центром дефекации. Его парасимпатические нейроны тормозят тонус непроизвольного сфинктера и усиливают моторику прямой кишки, то есть стимулируют акт дефекации; симпатические нейроны оказывают противоположное действие. Произвольное управление актом дефекации осуществляется за счет контроля активности спинального центра со стороны коры полушарий большого мозга [16].

 

Нормальные показатели кала у взрослого человека.

Количество за сутки 100-250 г  
Консистенция - оформленный (мягкий или плотный)  
Форма цилиндрическая  
Цвет коричневый  
Реакция нейтральная или слабощелочная

Микроскопия кала:

Мышечные волокна отсутствуют  или встречаются отдельные переваренные волокна, потерявшие исчерченность  
Соединительная ткань отсутствует  
Нейтральный жир отсутствует  
Жирные кислоты отсутствуют  
Мыла незначительное количество

Растительная клетчатка  
а) переваримая единичные клетки или клеточные группы,  
6) непереваримая содержится в разных количествах

Крахмал отсутствует  
Иодофильная флора отсутствует  
Слизь, эпителий небольшое количество  
Лейкоциты единичные в препарате

 

Нормальные показатели кала у грудного ребенка.

Количество за сутки 65-90 г  
Консистенция - оформленный (мягкий или плотный)/неоформленный  
Цвет коричневый, желтый, серовато-желтый  
Реакция нейтральная или кислая

Микроскопия кала:  
Мышечные волокна отсутствуют  
Соединительная ткань отсутствует  
Нейтральный жир незначительное количество  
Жирные кислоты незначительное количество  
Мыла незначительное количество  
Растительная клетчатка  
а) переваримая единичные клетки или клеточные группы,  
6) непереваримая содержится в разных количествах  
Крахмал отсутствует  
Иодофильная флора отсутствует  
Слизь, эпителий небольшое количество  
Лейкоциты единичные в препарате

 

Химический состав

Азот 0,25-2,0 г  
Калий 7-12 мэкв  
Кальций 400-900 мг  
Билирубии отсутствует  
Копропорфирин 200-300 мкг  
Стеркобилин 40-280 мг  
Вода 48-200 мл  
Натрий 1-5 мэкв  
Слизь, кровь отсутствуют  
Жиры 2,5-10 г  
Белок - отсутствует

 

Микробиологическое  исследование

Патогенные микробы семейства  кишечных- нет  
Общее количество кишечной палочки 107-108  
Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами до 10%  
Лактозонегативные энтеробактерии до 5%  
Гомолизирующая кишечная палочка нет  
Гемолитический стафилококк нет  
Энтерококк 106-107  
Бифидобактерии 108  
Микробы рода протея 0-103  
Дрожжеподобные грибы 0-104