Язвенная болезнь

Содержание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Язвенная болезнь – самое  частое и распространенное заболевание, с которым сталкиваются участковые врачи и медицинские сестры в  повседневной работе.

Актуальность темы заключается  в том, что среди заболеваний  органов пищеварения язвенная болезнь  занимает ведущее место. В структуре  госпитализированных гастроэнтерологических пациентов, а также часто пользующихся листком нетрудоспособности, преобладают больные язвенной болезнью. Это свидетельствует о том, что указанная патология становится не только медицинской, но и важнейшей социальной проблемой.

Уменьшить число рецидивов, добиться длительной ремиссии – важнейшая  задача клинической медицины. Согласно данным различных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40-90%. Это, несомненно, связано также с тем, что диагностике и рациональному лечению данной патологии в период ремиссии уделяется недостаточно внимания. Многие люди не знают факторов риска язвенной болезни, не могут распознать у себя первые признаки заболевания, следовательно, не обращаются вовремя за медицинской помощью, не могут избежать осложнений, не умеют оказать первую помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Язвенная болезнь – хронически рецидивное заболевание, склонное к прогрессированию с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни пациента.

    

1. Этиология

   Заболевание носит полиэтиологический характер. Имеют значение наследственная предрасположенность, нарушение режима питания (переедание, однообразная пища, еда всухомятку, несоблюдение ритма питания, горячая пища и др.), расстройство нервно-эндокринных влияний на пищеварительный тракт (стрессовые ситуации, ритм выделения кортикостероидов), нарушение выделения половых гормонов, щитовидной железы, гормонов желудочно-кишечного тракта, аллергия к пищевым продуктам и лекарственным препаратам, изменение местного иммунитета. Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке и гипоксия создают условия для язвообразования. Увеличение уровня кислотности и активация переваривающей способности ферментов желудка способствуют формированию язвенного процесса.

  Следует отметить, что все вышеперечисленные этиологические факторы действуют, как правило, не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом.

2. Патогенез

  В общую схему патогенеза язвенной болезни входят как старые теории (механическая, кислотно-пептическая, воспалительная, сосудистая, кортико-висцеральная и др.), так и современные патогенетические концепции (обратной диффузии Н+, нарушенного слизеобразования, дуоденогастрального рефлюкса желчи, нейроэндокринных сдвигов, инфекционная и т.д.), основывающиеся на изучении регуляции кислотообразования на клеточном уровне.

Ведущее место в патогенезе язвенной болезни принадлежит факторам агрессии - значительному повышению продукции  соляной кислоты и пепсина, что  связано с генетически обусловленным  увеличением количества обкладочных  и главных клеток, повышением тонуса блуждающих нервов, увеличением выделения гастрина G-клетками, ослаблением ауторегуляции кислотопродукции.

3. Основные факторы риска развития язвенной болезни желудка:

1. Наследственность;
2. Курение;
3. Злоупотребление алкоголем;
4. Эмоциональный стресс и длительные переживания;
5. Психические травмы;
6. Повышенная возбудимость и спазмы желудка;
7. Нерегулярное питание;
8. Грубая, пряная пища;
9. Употребление слишком горячих или холодных блюд;
10. Повышение кислотности желудочного сока.

      Также детального исследования заслуживает инфекционная теория язвенной болезни, интерес к которой возрос после открытия Helicobacter pylori (НР). Отмечена определенная связь между присутствием НР в пилорическом отделе желудка, наличием пилорического хронического гастрита типа В, а также язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.    

       Доказано, что  НР чаще обнаруживают у пациентов  с язвенной болезнью связанной  с частыми рецидивами и длительно  нерубцующимися язвами, при медикаментозном  подавлении НР (денолом, амоксицилином  и др.) рецидивы язвенной болезни наблюдаются значительно реже. Это дает основание рассматривать НР-инфекцию как фактор риска развития рецидивов язвенной болезни.

       Следует отметить, что все вышеперечисленные этиологические  факторы действуют, как правило,  не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом.

 

 

 

4.   Основные симптомы язвенной болезни

Боль в эпигастральной области, которая связана с приемом  пищи. Она может  возникнуть через 30-60 мин. либо через 2 ч. после еды. При  язве двенадцатиперстной  кишки боли возникают натощак ("ранние" или "голодные" боли), проходят после приема пищи, молока, щелочей и обычно возобновляются через 2 или 3 часа.

Возможны "ночные" боли, также  исчезающие после приема пищи или  щелочных  препаратов (иногда достаточно нескольких глотков молока).

При язве желудка характерны "ранние" боли, возникающие через 20-30 минут  после приема пищи. Боли могут отдавать в спину, между лопатками,  быть острыми, тупыми или ноющими. Боли, как  правило, обостряются после нервных  расстройств или приема грубой, кислой, соленой и трудноперевариваемой пищи  (жирное жареное мясо, изделия из сдобного теста и др.).

Боли, особенно при язвенной болезни  двенадцатиперстной кишки, имеют сезонный  характер: их появление или усиление отмечается в определенное время года, чаще всего весной и осенью.

Изжога, тошнота, изменение аппетита обычно не характерны для больных  с язвенной болезнью.

Возможна рвота, которая возникает  при сильных болях и приносит облегчение. Рвота может возникать  на "голодный" желудок, а также непосредственно во время  приема пищи. В рвотных массах содержится много слизи и остатков непереваренной пищи. Если у больного появилась рвота в виде кофейной гущи (темная, почти черная), это указывает на желудочное кровотечение. При небольших желудочных кровотечениях рвоты может не быть. Кровь может поступать в кишечник и ее можно обнаружить в испражнениях больного при обследовании. Обильные и продолжительные желудочные кровотечения вызывают у больного общую слабость, малокровие (снижение гемоглобина), потерю в весе.

Во время обострения язвенной болезни  и двенадцатиперстной кишки могут  возникать  запоры.

Аппетит у больных, как правило, не нарушен.

Из общих жалоб можно отметить повышенную раздражительность, потливость.

4. Осложнения язвенной болезни

В процессе течения язвенной болезни кроме кровотечения возможны следующие осложнения:

  - перфорация;

  - рубцовое сужение привратника. 

Перфорация (прободение) наблюдается  обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний  период). Характерно возникновение очень сильной боли в верхней половине живота, после чего развивается симптом "мышечной защиты" - живот становится втянутым и твердым. Состояние больного прогрессивно ухудшается: живот вздут, резко болезнен, лицо бледное, с заостренными чертами, язык сухой, пульс нитевидный. Пациента беспокоят сильная жажда, икота, рвота, газы не отходят.

 Это клиническая картина  развившегося перитонита.

Рубцовое сужение привратника - следствие рубцевания язвы, располагающейся  в пилорическом отделе желудка. В  результате стеноза создается препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Вначале мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка обеспечивает своевременное прохождение пищи, но затем пища начинает задерживаться в желудке (декомпенсация стеноза).

 У пациента появляются отрыжка  тухлым, рвота пищей, съеденной  накануне. При пальпации  живота  определяется "шум плеска". Живот  вздут, в подложечной области  сильная перистальтика.

5. Общие принципы лечения

Пациенты с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному. Пациент должен не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.

В комплексной терапии особое значение имеет лечебное питание. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать: минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности, предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки. В период обострения пациент должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка. При резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г.  

Исключаются хлеб и сухари. Мясо и  рыба даются в виде суфле один раз  в день в небольшом количестве).

Стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а  может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости  и на короткий срок (несколько дней).

В фазе ремиссии стол № 5, несколько  обогащенный белковыми продуктами.

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

1. Одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. Обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
3. Выбор антисекреторного препарата, поддерживающег внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
4. Назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
5. Эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;
6. Длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
7. Эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных пациентов;
8. Обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
9. Повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;
10. Поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным.

6. Диспансеризация пациентов с язвенной болезнью

Диспансеризация пациентов с язвенной болезнью проводится всей сетью лечебно-профилактических учреждений, как по месту работы, так и по месту жительства больного. Основную работу по диспансеризации осуществляет участковый терапевт. Активное участие в диспансеризации пациентов с язвенной болезнью должны принимать специалисты-гастроэнтерологи, эндоскописты и рентгенологи, а при необходимости привлекаться врачи других специальностей (хирург, стоматолог и др.).

Важнейшей задачей диспансеризации  пациентов с язвенной болезнью является динамическое наблюдение за состоянием здоровья. Рекомендуемые плановые осмотры  пациентов 2 раза в год с проведением  общепринятых клинических и дополнительных исследований — рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки 1 раз в год и гастродуоденоскопии (по показаниям) не удовлетворяют современным возросшим требованиям к диспансеризации. Известно, что рецидивы язвенной болезни в 20—30 % случаев могут протекать с минимальными клиническими проявлениями и бессимптомно, а рентгенологический метод позволяет выявить гастродуоденальную язву только в 60—80 % случаев. Поэтому необходимо чаще проводить эндоскопические исследования.

Наиболее целесообразно первую гастродуоденоскопию выполнять  через 1—3 мес после рубцевания язвы. Это дает возможность выявить  ранний рецидив язвенной болезни, который  наблюдается у 20—30 % пациентов и  нередко протекает бессимптомно. У пациентов с язвенной болезнью желудка осмотр должен дополняться прицельной биопсией из зоны рубца или рецидивировавшей язвы для исключения злокачественных новообразований. В дальнейшем эндоскопические исследования выполняют 2 раза в год (весной и осенью), а по показаниям и чаще. Подобный подход позволяет не только своевременно диагностировать рецидив заболевания, но и оценивать эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в системе диспансеризации  пациентов с язвенной болезнью, в итоге должны быть направлены на уменьшение вероятности возникновения рецидива и осложнений заболевания.

Профилактика рецидивов язвенной болезни осуществляется по общим  принципам и с дифференцированным подходом к каждому конкретному  пациенту в зависимости от особенностей течения заболевания.

    Профилактическое лечение больных с язвенной болезнью должно состоять из следующих основных компонентов:

1. Мероприятия, направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда;
2. Организация диетического питания;
3. Медикаментозное профилактическое лечение;
4. Санаторно-курортное лечение.