Язвенная болезнь

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

• одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
• выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
• назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
• эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;
• длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
• эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
• обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
• повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;
• поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;
• влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

 

Лекарственная терапия язвенной болезни  желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Учитывая патогенез развития язвенной болезни, на первом месте стоит  эрадикационная терапия. У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия.

Лекарственные схемы для  эрадикации НР включают ингибитор протонной  помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.

Согласно Маастрихтскому (Европейскому) консенсусу 2000 г. эрадикационная терапия «первой линии» включает: ингибитор протонной помпы или ранитидин (блокатор Н2 рецепторов гистамина), висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день, как минимум 7 дней.

 

• Психотропные: Седативные и транквилизаторы – диазепам, седуксен, элениум, беллатаминал, отвар корня валерианы, настой травы пустырника.
• Антациды : Альмагель, альмагель А по 15-30 мл Х 3-4 раза в сутки: препараты, содержащие висмут – викалин (викаир), смесь Бурже (гидрокарбоат натрия, фосфат натрия, сульфат натрия), растворить в стакане воды по 1ст.л. х 3-4 раза в день.

 

• Средства, воздействующие на различные уровни нервной регуляции:

1. М-холинолитики – атропин 0,1% - 1.0. платифиллин 0,2% - 1 мл. и др. по 1-2 раза в сутки, в течение 10 дней до 4-6 недель с перерывами на 2-3 дня, через каждые 10 дней.

2. ганглиоблокаторы: бензогексоний 0,1% - 1,0 по 2 раза, квамерон 0,03 х 3 раза; пирилен 0,005х 3 раза при упорном болевом синдроме, в сочетании с гипертонической болезнью.
3. центральные холинолитики (дифацил, метилдиазил, апренал 2% - 1,0х 2 раза в сутки).
4. блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: метоклопрамид (церукал, реглан, прилеперан) и сульпирид (эглонил, догматил) – препараты избирательно воздействуют на моторику гастродуоденальной системы.

 

• Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор интрагастрально:

1. блокаторы Н2 – рецепторов гистамина – циметидин (цинамет, тагамет, беламет) по 400 мг х2 раза в день с переходом на поддерживающую терапию по 400 мг на ночь не менее 1 месяца, ранитидин 150 мг – 2 раза в день, фамотидин 20 мг – 2 раза в день.

2. селективные блокаторы Н-холинорецепторов – гастроцепин (пирензепин) по 50 мг – 300 мг в сутки в течение 4-6 недель: поддерживающая терапия по 50 мг на ночь длительно.
3. ингибиторы натрий-калиевой АТФазы (протонной помпы) – омепразол по 30 мг утром или вечером.

 

• Средства, улучшающие репаративные процессы: анаболические стероиды, метилурацил,оротат калия, пентоксил, оксиферрискарбон, аллонтон, солкасерил в дозе 8мл/сутки, в течение 2 недель с переходом на перроралбный пием препарата (по 100 мг х 3 раза в день в течение 1-2 недель).
• Средства, влияющие на образование слизи (ликвиритон, флакарбон, биогастрон).
• Средства, оказывающие защитное действие на слизистые (цитопротекторы): сукралфат (Вентер) по 0,5 –1,0 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4 раз перед сном.

 

В случаях, когда предполагается или  выявлена причастность НР к возникновению  и реецидивированию язвенной болезни используется:

• де-нол ( 1т.х 3 раза за 30 мин. до еды на 2-4 недели);
• метронидазол (1т.х4 раза в день);
• омепразол
• оксациллин (2г в сутки) и др. ( кларитромицин).

 

 

 Терапия "второй линии"  (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.

 

 Используется  одна из семидневных схем, обеспечивающих  эрадикацию НР более чем в  80 % случаев: 

1. Рабепразол  или омепразол 20 мг 2 раза в  день или лансопразол 30 мг 2 раза  в день. Препараты принимать с интервалом 12 часов

+ кларитромицин  500 мг 2 раза в день в конце  еды 

+ метронидазол  или тинидазол 500 мг 2 раза в  день в конце еды. 

2. Ингибитор  протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ азитромицин  1000 мг 1 раз в день 3 дня 

+ амоксиллицин 1 г 2 раза в день в конце  еды 

3. Ранитидин  висмут цитрат 400 мг 2 раза в день  с едой 

+ кларитромицин  250-500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в  день 

+ метронидазол 500 мг 2 раза в день с едой.

 

Трехкомпонентная терапия = 2 антимикробных препарата + 1 антисекреторный. Назначается, если резистентность штаммов в данном регионе к кларитромицину не превышает 10%

А. 1. Ингибитор  протонной помпы:

·  эзомепразол(нексиум) 20 мг х 2 раза в день

·  рабепразол(париет) 20 мг х 2 раза в день

·  лансопразол 30 мг х 2 раза в день

·  омепразол 20 мг х 2 раза в день

2. Амоксициллин 1000 мг х 2 раза в день

3. Кларитромицин  500 мг х 2 раза в день

Б. 1. Ингибитор  протонной помпы 20 мг х 2 раза в день

2. Кларитромицин  500 мг х 2 раза в день

3. Метронидазол 500 мг х 3 раза

В. 1. Ранитидин 150 мг х 2 раза или фамотидин 40 мг на ночь

2. Кларитромицин  500 мг х 2 раза в день/ Амоксициллин 1000 мг х 2 раза в день/ Тетрациклин 500 мг х 4 раза

3. Метронидазол 500 мг х 3 раза

 

Квадро-терапия:

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 3 раза за 30 минут до еды  и 4-й раз спустя 2 часа после  еды перед сном 

+ метронидазол 250 мг 4 раза  в день в конце еды или  тинидазол 500 мг 2 раза в день  в конце еды 

+ тетрациклин или амоксициллин  по 500 мг 4 раза в день в конце  еды. 

Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день). Оправдано применение пилобакта, в состав которого входят омепразол, кларитромицин, тинидазол. В комбинации имеется полный набор лекарств для 7-дневной эрадикационной терапии (1-я неделя), а если включить в схему препарат висмута на 7-10 дней, то по эффективности она будет соответствовать резервному варианту (2-я линия).

После окончания комбинированной  эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19-20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются только антисекреторные препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эрадикационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.

 

Лекарственное лечение  гастродуоденальных язв, не ассоциированных  с НР

 

Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором, главным образом, сукральфатом. Используется одна из следующих схем:

1. Ранитидин 300 мг в  сутки преимущественно однократно  вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (альмагель, фосфалюгель) внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспептических расстройств.

2. Фамотидин 40 мг в  сутки преимущественно однократно  вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

3. Омепразол 20 мг в  14-15 часов и антацидный препарат  в качестве симптоматического  средства. Вместо омепразола может  быть использован рабепразол 20 мг/сут,  или лансопразол 30 мг/сут, или  пантопразол 40 мг/сут. 

Сукральфат (0,5-1 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак) назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.

Эффективность лечения  при язве желудка и гастроеюнальной  язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве - через 4 недели.

 

Показания к хирургическому лечения язвенной болезни:

• Стриктуры в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.
• Пенетрирующие и перфорирующие процессы при отсутствии регрессии патологического процесса под влиянием медикаментозной терапии.
• Продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения, несмотря на использование эндоскопических и медикаментозных методов гемостаза.

Для профилактики обострений ЯБЖ и  особенно ЯБДК, а следовательно, и  их осложнений, рекомендуются два  вида терапии:

1. Непрерывная (в течение  месяцев и даже лет) поддерживающая  терапия антисекреторным препаратом  в половинной дозе, например по 150 мг ранитидина ежедневно вечером  или по 20 мг фамотидина. Показаниями  к проведению данной терапии  являются: неэффективность проведенной эрадикациенной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; возраст больного старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Терапия "по требованию", предусматривающая при появлении  симптомов, характерных для обострения  ЯБ, прием одного из антисекреторных  препаратов: рабепразол, ранитидин,  фамотидин, омепразол, лансопразол в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной - в течение 3 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не купируются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования. Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.

Профилактика рецидивов. Сезонная профилактика – курсы приема антацидов, М-холинолитиков, седативных, анаболиков в осенне-весенний периоды. Пролонгированное применение не менее 3-4 лет поддерживающих доз блокаторов Н₂ – гистаминовых рецепторов (циметидин 400 мг на ночь) или гастроцепина (50 мг на ночь) – блокатора холинорецепторов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

В данной работе указаны  причины, механизмы, этапы в возникновении  такой патологии как язвенная болезнь(как желудка, так и двенадцатиперстной кишки). Также расписана клиника данного заболевания со всеми характерными для нее синдромами. Возможно узнать чем же так опасна язвенная болезнь и какие осложнения для организма она несет после себя. Можно узнать как проводится диагностика и с чем же язвенную болезнь уметь отличать. И самое главное, подробно расписано лечение. Так как существует несколько этиологий, в частности связанной с Н.pylori или же нет и от этого радикально меняется подходы к лечению.

И чтобы окончательно быть информированным о данном типе патологии ЖКТ и не сталкиваться с этой болезнью необходимо следить за своим питанием, потому что во многих случаях человек не задумывается о качественности и правильности своего питания, образа жизни и тем самым делает первый шаг к этому заболеванию.

В качестве профилактики необходимо соблюдение гигиенических  норм труда, быта и питания, воздержание от курения и употребления алкоголя.

А больные должны находиться под диспансерным наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения (весной, осенью). Профилактическое лечение даже без выраженных обострении болезни должно проводиться в течение 3-5 лет.

 

Литература

 

1. Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов. В 2-х томах / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2002.
2. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология. // Минск, 2002. – С. 116-149.
3. Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ. – 2003. – Т.11.№2. – С. 59-65
4. 4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: — Санкт-Петербург, АСТ, Сова, ВКТ, 2009 г.- 128 с.
5. 5.http://www.bestreferat.ru
6. 6.http://www.coolreferat.com
7. 7.http://coolreferat.com
8. 8.http://knowledge.allbest.ru