Язва желудка и 12-перстной кишки

Лечение

 

• Выражение «нет кислоты – нет язвы» является девизом противоязвенной терапии.
• Основное правило лечения язв (правило Бурже): если удается поддерживать рН более 3 в желудке не менее 18 часов в сутки, дуоденальные язвы рубцуются в 100% случаев в течение 4-х недель, язвы желудка – в течение 8 недель терапии.

• Согласно приложения 1 об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения для больных с заболеванием органов пищеварения предусмотрена диета. Приказ № 135 от 28.08.2008 г.
• Цель назначения – создание благоприятных условий для нормализации нарушенных функций органов пищеварения.

Химический  состав и энергетическая ценность

 

• Белки 90-100 г. (60% - животные);
• Жиры 80-90 г. (30% - растительные);
• Углеводы 400-450 г. (70-80 г. сахара);
• Калорийность 2800-2900 ккал
• Свободная жидкость – 1,5-2 л
• Хлорид натрия – 10 г
• Пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде. Прием пищи 4-6 раз в день.

Лечение гастродуоденальных  язв

 

I. Условия эффективности:

• отказ от курения;
• полное воздержание от алкогольных напитков;
• отказ от НПВС и ГКС;
• рациональное питание: дробное 5-6 раз в сутки в пределах стола № 1.

II. Принципы  медикаментозного лечения:

• эрадикация Helicobaсter pylori;
• подавление кислотно-пептической агрессии;
• коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.

Эрадикация Helicobacter pylori 
МААСТРИХТ III (2005 г.)

 

ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р.

или

РАБЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р.

+       10-14 дней

АМОКСИЦИЛЛИН 1,0 2 р.

+

КЛАРИТРОМИЦИН 0,5 2 р.

 

Схема 2-й линии

ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р.

ДЕ-НОЛ 120 МГ 4р.

ТЕТРАЦИКЛИН 0,5 4р.   

МЕТРОНИДАЗОЛ 0,5 3 р.    7 дней

или

ФУРАЗОЛИДОН 0,1 3р.

Лечение 

 

Блокаторы  Н2-рецепторов гистамина:

• ранитидин 150 мг 2р/сут.
• Фамотидин 20 мг 2р/сут.

Блокаторы «протонной  помпы»:

• Омепразол 20 мг 2р/сут.
• Лансопрозол 30 мг 2р/сут.
• Пантопрозол 20 мг 2р/сут.
• Рабепразол (париет, разо) 20 мг 1р/сут.

Антациды  (симптоматические  средства): гастал, алмагель, фосфалюгель, маалокс, ренни.

КОРРЕКЦИЯ  МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ:

 

 

• Метоклопрамид (церукал)
• Домперидон (мотилиум)
• Координакс (цизаприд)

Гастропротекторы:

• сайтотек,
• сукральфат

Физиотерапия

 

• При неосложненных язвах – СМТ (синусоидальные модулированные токи) на эпигастрий длительностью 6-81 на сеанс курсом 8-10 процедур. СМТ оказывают аналгезирующее и противовоспалительное действие, способствуют купированию болевого синдрома.
• Местная микроволновая терапия и магнитотерапия оказывают общеуспокаивающее местнобезболивающее, противоотечное действие, нормализуют микроциркуляцию, повышают иммунную реактивность организма.
• Санатории гастроэнтерологического профиля  в РБ: Криница, Нарочь, Летцы, Сосновый бор (г.п.Радошковичи), Поречье (Гродненский р-н), Белая Русь, Лепельский военный санаторий.

Осложнения

 

Кровотечения

Проявления:

• Синдромы острой кровопотери (резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, холодный липкий пот, обморок, олигурия);
• Кровавая рвота (при объеме кровопотери > 0,5 л)
• Mелена после потери > 200 мл крови через 8 часов.

 

При появлении  признаков кровотечения следует  установить следующие тактически  важные характеристики:

 

• объем кровопотери;
• источник кровотечения;
• продолжается ли кровотечение.

Программа  обследования

 

• ОАК, гематокрит;
• Пальцевое ректальное исследование;
• Ургентная ФГДС;
• Коагулограмма;
• ЭКГ
• Консультация хирурга.

• Относительное уменьшение объема циркулир.крови оценивают по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к АД сист.)

Объем кровопотери Индекс Альговера

         в % ОУК

              10%    0,8 и <

      20%    0,9-1,2

      30%    1,3-1,4

      40%    1,5 и >

         Норм.ОУК   ~0,6-0,5

• Кроме того, оценивают периферические признаки шока: бледность, температуру кожных покровов; диурез, сознание.
• ФГДС позволяет не только подтвердить кровотечение, но и установить степень его активности по Forrest, что необходимо для выбора тактики лечения.
• Forrest 1a – струйное артериальное кровотечение.
• Forrest 1b – кровотечение с медленным выделением крови
• Forrest II – тромбированный сосуд или видимый некровоточащий сосуд на дне язвы
• Forrest III – эрозии или язвы без эндоскопических признаков состоявшегося кровотечения.

Эндоскопическая  остановка кровотечения

 

• Термокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная коагуляция.
• Применение склерозирующих веществ.
• Сосудосужив. и гемостатики.
• Пленкообразующие вещества и клей.
• Промывание желудка ледяной водой.

Остановка  кровотечений

 

• Н2-гистаминоблок
• Блокаторы протонной помпы
• Соматостатин (саностатин) – 250 мкг в/в одномоментно, затем 250 мкг/час в течение 2-4 суток.

 

в/в

Перивисцериты 
(перигастрит, перидуоденит)

 

• Боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи (особенно обильной), при физической нагрузке, сотрясениях тела.
• Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности зависят от расположения язвы и перивисцерита.
• Перивесцериты могут сопровождаться: субфебиллитетом, увеличением СОЭ, гиперфибриногенемией, СРБ и др.показателями воспаления.
• ФГДС наряду с язвой (чаще глубокой и большой) выявлют выраженное и распространенное поражение органов.

Перфорация  язвы

 

• Клинически проявляется «кинжальными» болями в эпигастрии, коллапсом. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – свободный газ.

Пенетрация  язвы

 

• Боль становится упорной, теряет периодичность, связь с приемом пищи, увеличение температуры, в анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Пенетрация подтверждается эндоскопически и рентгенологически.

Стеноз привратника

 

• Характерными симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота – «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. Прогрессирует истощение, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация

 

• Характеризуется появлением «синдрома малых признаков». Верификация при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

ПРОФИЛАКТИКА  РЕЦИДИВОВ ЯЗВ

 

Непрерывная  поддерживающая терапия

Показания:

• Возраст старше 60 лет.
• Наличие гастродуоденита и НР.
• Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.
• Осложненное течение ЯБ.
• Грубые рубцовые изменения.
• безуспешное использование прерывистого курсового противоязвенного лечения, после окончания которого возникает 3 или более обострений в год.
• Сопутствующие заболевания, требующие применения НПВС.

Методика: один  из перечисленных средств:

• Ранитидин 150 мг в 20.00
• Фамотидин 20 мг в 20.00
• Омепразол 10 мг в 8.00.

ПРОФИЛАКТИКА  РЕЦИДИВОВ ЯЗВ

 

Терапия «по  требованию»

Показания:

• Рецидивы не более 2 раз в год.
• Отсутствие активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке.
• Впервые выявленная ЯБДПК.
• Не осложненное течение с анамнезом не более 4 лет.
• Наличие  при последнем обострении типичных болей и доброкачественного язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа.