Внебольничная пневмония:ассоциация метициллин-резистентного S. aureus и Pseudomonas

Внебольничная  пневмония:ассоциация  метициллин-резистентного S. aureus и Pseudomonas

Внебольничная  пневмония:ассоциация  метициллин-резистентного S. aureus и Pseudomonas

Абсцесс левого легкого (слева) и пиопневмоторакс (справа)

Пиопневмоторакс

Абсцесс правого легкого  с прорывом в плевральную полость

Неразрешающееся поражение  легких при гранулематозе Вегенера

Неразрешающееся поражение  легких при гранулематозе Вегенера

Остротекущий идиопатический  фиброз легких

Саркоидоз: множественные  мелкие очаги, области «битого  стекла» и двустороннее увеличенние  прикорневые лимфоузлы (слева); положительная  динамика при лечении системными  ГКС (справа).

Пневмония, вызванная вирусом  Эпштейна-Барра у пациента с  дерматомиозитом, успешно леченная  ацикловиром

Пневмония, вызванная вирусом  Эпштейна-Барра у пациента с  дерматомиозитом, успешно леченная  ацикловиром

Герпетическая пневмония  у пациентки со стероидозависимой  бронхиальной астмой (до лечения)

Герпетическая пневмония  
(после успешного лечения ацикловиром)

Микоплазменная пневмония: утолщенные бронхиальные стенки, лобулярные уплотнения, феномен  «битого стекла» (слева); центрилобулярные  очаги (справа)

Микоплазменная пневмония, осложненная острой дыхательной  недостаточностью, требующей ИВЛ. Видны  уплотнения воздушных путей и  плевральный выпот.

Стрептококковая пневмония: видна инфильтрация в нижней  доле левого легкого

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

• Особенно сложными представляются диагностика и лечение этой патологии у беременных, поскольку на специалиста в таком случае возлагается двойная ответственность – за здоровье и жизнь пациентки и ее будущего ребенка.
• В настоящее время лечение внебольничной пневмонии, в том числе у беременных, невозможно осуществить без применения антибактериальных препаратов.
• В последнем случае к вопросу назначения антибиотиков необходимо подходить очень взвешенно, избегая ситуаций, когда эффективность терапии достигается ценой ущерба здоровью будущего ребенка. 
  

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

• Беременность не сопровождается более высоким риском развития пневмонии. В  Украине частота пневмонии колеблется в пределах от 0,78 до 2,7 на 1 тыс. родов.

 

• Риск развития внебольничной пневмонии не зависит от срока беременности.

 

• Смертность при пневмонии остается на достаточно высоком уровне составляет 3-4% и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности.

 

• Внебольничную пневмонию у беременных вызывают те же возбудители, что и в общей популяции. В случае нетяжелого течения заболевания этиологическими факторами чаще всего являются S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae.  
   
  

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

• Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии: высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии легких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности легких.
• При подозрении на пневмонию у беременной применяют стандартные методы исследования. Обязательно выполняют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (с использованием защитного свинцового фартука).
• Важным методом диагностики является бактериологическое исследование мокроты. С целью получения достоверных результатов анализа необходимо строго соблюдать правила забора материала: обязательно до начала антибиотикотера-пии, натощак, после ополаскивания ротовой полости и тщательного откашливания.

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

 

• Внебольничная пневмония не является показанием к прерыванию беременности, а правильно подобранная антибактериальная терапия минимизирует вред будущему ребенку.

 

• При лечении пневмонии у беременных с целью предотвращения неблагоприятного воздействия на плод необходимо максимально ограничить количество применяемых препаратов.

 

• В течение беременности женщина в среднем принимает до 4 лекарственных средств без учета поливитаминных комплексов и препаратов железа. Чаще всего это противорвотные, антигистаминные, седативные препараты и диуретики. 
   
  

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

• Назначая медикаментозную терапию беременной, в первую очередь необходимо исключить прием тех лекарственных средств, использование которых вынуждает прервать беременность (цитостатики, иммунодепрессанты, противогрибковые, противоопухолевые препараты и др.).
• Применение этих препаратов опасно также до наступления беременности, поскольку их действие сохраняется до 6-12 мес.
• Решение о прерывании беременности в такой ситуации должно приниматься индивидуально. 
  

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

• По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.

 

• К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности.

 

• До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных. 
  

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

• Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в том числе для лечения внебольничной пневмонии.
• К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
• Группа D включает антибактериальные препараты с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин).
• Эти препараты не должны назначаться беременным.

Особенности диагностики  и лечения внебольничной пневмонии  у беременных

 

• В зависимости от течения пневмонии назначают такие антибиотики: 
  · при нетяжелых бактериальных пневмониях с типичной клинической картиной (боль в грудной клетке, выделение гнойной мокроты) рекомендован пероральный прием антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;  
  · при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация и одышка), предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину); 
  · при тяжелом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.