Уровни деконтаминации(обработки рук)

При недостаточном количестве раковин или их неудобном расположении необходимо иметь под рукой безводные антисептики и/или дезинфицирующие спиртосодержащие салфетки. 

 

 

 

1.6. Показания для  деконтаминации рук. 

 

Подробный перечень всех возможных ситуаций, требующих мытья рук или гигиенической антисептики, был бы слишком длинным и спорным. Однако нельзя ограничиться лозунгами типа «мойте руки как можно чаще» или «мойте руки после и перед каждым контактом с пациентом». Последний лозунг наиболее популярен у специалистов по инфекционному контролю и вызывает наибольшее раздражение у клиницистов. С одной стороны, далеко не всякий контакт с пациентом требует обязательного мытья рук.

С другой стороны, в отделениях высокого риска возникновения ВБИ, может быть необходимо мыть (или обрабатывать) руки несколько раз даже во время работы с одним пациентом, например, после соприкасания с экскретами или секретами, а также перед каждой новой манипуляцией в отношении одного и того же пациента.

Простая попытка ранжирования объектов окружающей среды стационара в соответствии с возрастанием риска контаминации рук может выглядеть следующим образом:

1. Чистые, продезинфицированные  или простерилизованные объекты;

2. Объекты, не контактировавшие  с пациентами (пища, медикаменты  и т. п.);

3. Объекты, с которыми  пациенты контактируют минимально (мебель и т. п.);

4. Объекты, которые  были в тесном контакте с  неинфицированными пациентами (например, постельное белье);

5. Незаразные пациенты  во время процедур, характеризующихся  минимальным контактом (измерение  пульса, артериального давления  и т. п.);

6. Объекты, которые  предположительно могут быть  контаминированы, особенно увлажненные  объекты;

7. Объекты, которые  были в тесном контакте с  инфицированными пациентами (например, постельное белье);

8. Любые секреты, экскреты или жидкости организма;

9. Секреты, экскреты  или жидкости организма от  заведомо инфицированных пациентов;

10. Очаги инфекции.  

 

Однако следует помнить, что подобное ранжирование уместно только при классификации основных видов деятельности. Трудно (и не нужно) ожидать от медицинского работника адекватной оценки риска контаминации рук в каждой конкретной ситуации. Передача, например, резистентных бактерий с рук медицинского работника пациенту может произойти быстро и в большом количестве (даже если проводимая манипуляция не кажется рискованной), а для критически больных пациентов это весьма нежелательно.  

 

При разработке программы инфекционного контроля в больнице следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в конкретном отделении, специфики контингента больных и микропейзажа.

Основные показания для деконтаминации рук. 

 

При разработке конкретных показаний для обработки рук важно определить, какова желаемая степень их деконтаминации и выбрать соответствующий способ обработки.  

 

Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется:

• Перед и после физического контакта с пациентом. Если не произошло массивного загрязнения рук, то можно, и даже более целесообразно, использовать вместо мытья гигиеническую антисептику спиртосодержащими препаратами.
• Перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой.
• После выполнения определенных функций собственного организма (посещение туалета, сморкание и т. п.).
• Во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

 

 

Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется:

• Перед выполнением инвазивных процедур.
• Перед работой с особо восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами и новорожденными.
• Перед и после манипуляций с ранами, катетерами.
• Перед надеванием перчаток и после их снятия.
• После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры).

 

 

Хирургическая антисептика рук обязательно требуется:

• Перед любыми хирургическими операциями.

 

 

1.7. Мыть  или не мыть? 

 

Мыть руки кажется значительно более естественным, чем дезинфицировать их. Мытье рук соответствует нашей привычке содержать руки в чистоте, это часто является нашей потребностью — смывать грязь с рук, и психологически это понятно.

При дезинфекции мы втираем препарат в кожу, он остается на руках, при этом мы чувствуем долгое время, что на коже что-то находится. Дезинфекция рук требует преодоления, требует больше мотивации, чем процесс, который соответствует заученной логике.

Гигиеническая антисептика более эффективно удаляет и уничтожает транзиторную флору, но существует расхожее мнение, что во многих случаях тщательного обычного мытья рук с мылом вполне достаточно. Эта распространенная точка зрения часто подкрепляется аргументом, что лучше вымыть руки с мылом, чем не мыть их вообще.

Однако в реальности несоблюдение требований по мытью рук чрезвычайно распространено, что связано не только с элементарной физической ленью или привычкой медработников. Руки в госпитальных условиях нужно мыть часто и тщательно — и чем чаще и старательнее персонал это делает, тем выше риск повреждения кожи. Более того, частое мытье рук обычным мылом не только не снижает, но даже увеличивает возможность передачи инфекции — рассеивание бактерий с кожи рук в этой ситуации возрастает в 17 раз (Meers, 1980). Наконец, мытье рук отнимает слишком много времени у перегруженных работой медиков. Это объективная реальность: если, например, соблюдать все показания и рекомендуемую продолжительность обычного мытья рук в отделении реанимации, это потребует, по расчетам Voss и Widmer (1997), 16 часов рабочего времени на смену из 12 человек!

Одним из самых оптимальных решений в такой ситуации является использование безводных антисептиков для рутинной обработки рук. Такая практика способна обеспечивать и быстроту, и большее удобство, и защиту от сухости и повреждения кожи, и эффективность обработки. Применение безводных антисептиков в качестве разумной альтернативы рутинному мытью широко распространено в Европе и США. 

 

 

 

1.8. Выбор  препаратов для обработки рук  

 

Выбор препарата зависит от многих факторов, включая вид медицинской деятельности, видовой состав микрофлоры, временной промежуток между очередными обработками рук, стоимость, степень неблагоприятного воздействия на здоровье медперсонала.  

 

 

 

Основные свойства средств для обработки рук: 

 

 
 
 
 

Препарат	Антимикробная активность	Остаточное действие	Возможность формирования резистентности	Рассеивание кожных чешуек, несущих бактерии
Мыла и детергенты, не cодержащие анти- микробных добавок	Минимальная	Нет	Нет	Максимальное
Неспиртовые антисептические препараты (содержащие триклозан, хлоргексидин и т. п.):
Кратковременное (только для деконта- минации) использование	Умеренная	Умеренное	Умеренная	Умеренное
Постоянное широкое применение	Максимальная	Максимальное	Максимальная	Максимальное
Спиртовые антисептики, кратковременное (только для деконтаминации) использование	Максимальная	Нет	Нет	Минимальное

 

 

Рекомендуемые активные компоненты антисептических препаратов:

спирты, хлоргексидин, йод и препараты йода, триклозан, хлорксилен (хлорксиленол, РСМХ). 

 

 

 

Сравнительная характеристика

основных антисептических препаратов: 

 

 

Антисептики	Описание
Спирты	Антимикробная активность: обладают превосходным бактерицидным действием в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий и хорошо действуют против туберкулезных бактерий. Не обладают спороцидным действием, но действуют на некоторые виды грибов и многие вирусы (РС-вирусы, вирус гепатита В и ВИЧ). Скорость уничтожения бактерий: высокая Инактивация слизью и протеинами: выражена Примечания: оптимальная концентрация этилового спирта — 70%. Пропиловый и изопропиловый спирты проявляют противомикробное действие при более низких концентрациях, чем этиловый.
Соединения йода, спиртовые растворы йода	Антимикробная активность: обладают широким спектром активности, оказывая микробоцидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая возбудителей туберкулеза и споры, грибы, вирусы, простейшие. Скорость уничтожения бактерий: высокая Инактивация слизью и протеинами: выражена Примечания: недостатком является способность у отдельных лиц, а также при многократных аппликациях, вызывать токсическое или аллергическое поражение кожи, однако это маловероятно при использовании 1%-ной настойки и кратковременном применении.
Йодофоры	Антимикробная активность: действуют также, как и йод. Активны против бактерий, включая резистентные штаммы стафилококков, микобактерии, псевдомонады, споры, кандиды, энтеро-, герпес-, рота-, адено- и ВИЧ-вирусы. Скорость уничтожения бактерий: высокая Инактивация слизью и протеинами: умеренная Примечания: по сравнению с йодом обладают меньшим раздражающим действием на кожу, отличаются продолжительностью действия.
Хлоргексидин	Антимикробная активность: имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Мало активен в отношении микобактерий туберкулеза. Оказывает некоторое действие на грибы (дерматофиты, кандиды). Скорость уничтожения бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: активен в присутствии органических веществ. Характеризуется выраженным пролонгированным эффектом. В популяциях бактерий выявляются устойчивые к препарату варианты. Эффективность сильно зависит от состава комбинированного препарата, в частности, от рН.
Триклозан	Антимикробная активность: обладает достаточно широким спектром действия, проявляет хорошую активность в отношении грамположительной флоры и многих грамотрицательных бактерий (псевдомонады устойчивы). Мало активен в отношении грибов. Скорость уничтожения бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: обладает выраженным персистирующим действием. Хорошо переносится кожей, слизистыми оболочками. Литературные данные скудны.
Хлорксилен	Антимикробная активность: имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Умеренно активен против туберкулезных микобактерий, некоторых грибов и вирусов. Скорость уничтожения бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: менее активен, чем хлоргексидин и иодофоры. Хорошо переносится кожей. Активность в отношении псевдомонад может быть повышена за счет добавления этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA).

 

  

 

 

 

1.9. Дерматит, связанный с частой обработкой  рук. 

 

• Многократное мытье рук может вызвать сухость и огрубение кожи, ее покраснение, шелушение, растрескивание и дерматит, который является одним из наиболее частых профессиональных заболеваний медицинских работников.
• Повреждение кожи и изменение кожной флоры часто приводит к колонизации стафилококком или грамотрицательными микроорганизмами.
• Медицинский персонал, страдающий дерматитом, способствует повышению риска инфицирования пациентов благодаря:
• возможности колонизации поврежденной кожи патогенными микроорганизмами;
• трудности адекватного уменьшения числа микроорганизмов при мытье рук;
• тенденции избегать мытья рук.

По данным различных исследований, до 25% медицинских сестер отмечают у себя симптомы и признаки дерматита на коже рук. Частое и повторное использование мыла и детергентов для мытья рук является важнейшей причиной возникновения хронического контактного дерматита у медицинских работников. Моющие средства повреждают кожу, вызывая денатурацию белкового слоя, изменяя межклеточные липиды (истощают или перестраивают липидные молекулы), уменьшают связи корнеоцитов, уменьшают слой клеток, способных связывать воду. Другие факторы, способствующие развитию дерматита и связанные с частым мытьем рук:

использование слишком горячей воды, снижение относительной влажности (особенно в зимнее время), недостаточное использование лосьонов и кремов для рук, низкое качество бумажных полотенец.

Другие антисептики также могут вызвать контактный дерматит (в порядке убывания) — йодофоры, хлоргексидин, РСМХ, триклозан. Из антисептиков, предназначенных для обработки кожи, наиболее безопасными являются спирты, которые крайне редко являются причиной дерматита. Однако кожа, поврежденная повторным применением моющего средства, может стать более чувствительной и к спиртсодержащим средствам.

Основным современным методом профилактики профессионального дерматита является снижение частоты воздействия на кожу рук медперсонала мыла и других раздражающих моющих средств путем широкого внедрения в практику спиртсодержащих антисептиков с различными смягчающими добавками. Медицинский персонал также должен помнить о том, что нет никакой необходимости мыть руки с мылом и водой после использования

спиртсодержащего антисептика. 

 

1.10. Экономические  аспекты гигиены рук персонала  ЛПУ