Системная красная волчанка

 

Волчаночный нефрит.

Наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий  наряду с поражением ЦНС прогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:

1. быстропрогрессирующий с  нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом ДВС.
2. активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией.
3. активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурия  при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно).
4. латентный нефрит – субклиническая (до 0,5 г/ сут) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии. У этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др.

Поражение нервной системы.

В зависимости от локализации  и выраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит,  менингоэнцефалит,  радикулиты, невротические реакции, могут быть тяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же  могут быть эпилептиформные припадки, проявляющиеся как дебют СКВ.. Встречаются хореиформные  нарушения, острые психозы, шизофреноподобные реакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит также васкулит.

Характерна мигрень, предшествующая нередко другим симптомам, ассоциируется  с неврологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса. Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы.

Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптоме генерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

Лабораторные исследования

Выделяют две группы показателей:

1. имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):
1. LE – клетки ( клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.
2. Антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови.
3. Антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК.
4. Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.
2. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:
1. Диспротеинемия с повышенным уровнем альфа –2 – и гамма – глобулинов
2. Появление с- реактивного белка
3. Увеличение содержания фибриногена
4. Повышение СОЭ

При выраженных суставных поражениях может наблюдаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) – антитело к Fc- фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощью реакции Валера – Розе или латекс – теста.

При исследовании периферической крови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса).

Так же редко наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Диагностика

При выявлении СКВ следует учитывать клиническую картину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследования биопсийного материала почек (и кожи).

В клинической практике полезны диагностические критерии, разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.

Различают большие и малые критерии:

Большие диагностические критерии:

1. «бабочка»
2. люпус – нефрит
3. артрит
4. пневмонит
5. обнаружение LE – клеток в крови
6. АНФ в высоком титре в крови
7. гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса)
8. синдром Верльгофа (аутоиммунный)
9. гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа)
10. обнаружение LE- клеток в селезенке и печени.

 

 

 

 

 

Малые диагностические критерии:

1. лихорадка
2. снижение массы тела
3. капилляриты
4. кожная сыпь (неспецифическая)
5. полисерозит
6. лимфаденопатия
7. гепатоспленомегалия
8. миокардит
9. поражение нервной системы
10. полимиозит (полимиалгия)
11. полиартралгии
12. синдром Рейно
13. повышение СОЭ
14. анемия
15. лейкопения
16. тромбоцитопения
17. гипергаммаглобулинемия
18. ложноположительная реакция Вассермана
19. АНФ в низком титре.

Диагноз считается достоверным при наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка»,  наличие LE – клеток,  или АНФ  в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высоком титре необходимо включение достаточного числа малых критериев.

Диагноз вероятен, если имеются только малые критерии или артрит + малые критерии.

Диагноз сомнителен, если имеется небольшое число (2 – 4) малых  критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимо наблюдение больного для определение эволюции болезни

Так же для диагностики СКВ были разработаны диагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):

Критерии	Определение
Высыпания в скуловой области	Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Дискоидные высыпания	Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики
Фотосенсибилизация	Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача.
Язвы полости рта или носа	Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные
Артрит неэрозивный	Артрит двух  или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом.
Плеврит или перикардит	Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде
Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия	Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более
Судороги и психозы	Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения	Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана	Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител.
Антинуклеарный фактор	Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции.

При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВ считается достоверным.

 

Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрик классификации и должен отражать:

1. Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое), следует указать ведущий клинический симптом.
2. Активность процесса
3. Клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности.

 

Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1972 г.)

 

Показатель	Степень активности
	III	II	I
Температура тела	38С и выше	Ниже 38С	Нормальная
Похудание	Выраженное	Умеренное	нет
Нарушение трофики	--//--	--//--	Нет
Поражение кожи	«Бабочка» и эритема волчаночного типа	Экссудативная эритема	Дискоидные очаги
Полиартрит	Острый	Подострый	Деформирующий, Артралгии
Перикардит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Миокардит	Диффузный	Очаговый	Миокардиодистрофия, кардиосклероз
Эндокардит	Поражение многих клапанов	Поражение одного клапана (чаще митрального)	Митральная недостаточность
Плеврит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Пневмонит	Острый (васкулит)	Хронический (интерстициальный)	Пнвмофиброз
Нефрит	Нефротический синдром	Нефротический или изолированный мочевой синдром	Хронический гломерулонефрит
Поражение ЦНС	Острый энцефалорадикулоневрит	Энцефалоневрит	Полиневрит
Гемоглобин, г/л	Менее 100	100-110	120 и более
СОЭ, мм/ч	45 и более	30 -40	16 – 20
Фибриноген, г/л	6	5	5
Общий белок, г/л	70 -80	80 - 90	90
Альбумины	0,30 – 0,35	0,40 – 0,45	0,48 – 0,60
Глобулины
Альфа – 2	0,13 – 0,17	0,11 – 0,12	0,10 – 0,11
Гамма	0,30 – 0,40	0,24 – 0,25	0,20 – 0,23
LE - клетки	5:1000 лейкоцитов	1 –2 : 1000	Единичные или нет
АНФ	1:128 и выше	1:64	1:32
Антитела и ДНК (титры)	Высокие	Средние	Низкие

 

Дифференциальная диагностика

 

Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы, другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).

Основным при этом является:

1. Отсутствие столь важных иммунологических нарушений при ревматизме, инфекционном эндокардите, гемобластозах. Наблюдаемые при других коллагенозах аналогичные лабораторные признаки (LE – клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.
2. При РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит) , а не распространенное поражение внутренних органов, точно так же при ССД преобладает своеобразное поражение кожи, а при ДМ – поражение мышц и кожи.
3. Ни при одном из коллагенозов не встречается с такой закономерностью поражение почек, которое в дальнейшем определяет судьбу больного.
4. В отличие от ревматизма при СКВ никогда не развивается стеноз устья аорты, митральный стеноз.
5. Гемобластозы, имея ряд общих черт с СКВ, четко отличаются характерными изменениями периферической крови и особенно костного мозга.
6. Ни при одном из перечисленных заболеваний в развернутой стадии болезни не развивается  такого распространенного поражения внутренних органов, как при СКВ.
7. При СКВ кортикостероиды оказывают наиболее яркий лечебный эффект, быстрое снижение дозы препарата ведет к бурному возврату исчезнувших или «поблекших» симптомов.

 

Лечение

Показана комплексная патогенетическая терапия:

1. Подавление воспаления и иммунокомплексное патологии
2. Воздействие на отдельные, резко выраженные симптомы
3. Предупреждение побочных действий иммуносупрессорной терапии
4. Лечение осложнений, возникающих при проведении иммуносупрессороной терапии.  

 

• Кортикостероиды (преднизолон):

Более 60 мг преднизолона в сутки при:

• Тяжелом волчаночном нефрите
• Тяжелом поражении ЦНС
• Аутоиммунной тромбоцитопении менее 30 тысяч
• Остром люпус – пневмоните
• Аутоиммунной гемолитической анемии