Шпаргалка по "Невропатологии"

Поверхностная чувствительность:  
- тактильная чувствительность (чувство осязания) исследуется легким касанием ваткой или кисточкой симметричных участков тела; 
- болевая чувствительность проверяется поочередным касанием пробирок с холодной (20°С) и горячей (40°С) водой симметричных участков тела; 
- болевая чувствительность исследуется легкими уколами острием иглы симметричных участков тела.

Глубокая чувствительность: 
- мышечно-суставная чувствительность исследуется при помощи пассивных движений в суставах. Здоровый человек способен распознать направление и локализацию движения; 
- чувство давления определяется надавливанием пальцем. В норме человек в состоянии отличить давление от прикосновения и уловить разницу в степени давления на поверхность тела; 
- чувство массы определяется вкладыванием в ладони двух одинаковых по форме и размерам предметов. Обследуемый должен определить разницу в массе; 
- вибрационная чувствительность исследуется при помощи звучащего камертона, приставляемого к костному выступу (тыл кисти, стопы). Выясняют, ощущает ли обследуемый вибрацию камертона на симметричных участках тела в течение одинакового времени.

Сложные виды чувствительности: 
- двухмерно-пространственное чувство исследуют, рисуя на коже тупым предметом цифры или простые фигуры. Здоровый человек способен их правильно определить; 
- дискриминационная чувствительность – способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках поверхности тела. Исследуется циркулем Вебера. Его ножки сближают до тех пор, пока двойное прикосновение не перестанет различаться (в норме дискриминационная чувствительность на кончике языка составляет 1 мм, на тыле кисти – 1 см, в межлопаточной области – 6 см); 
- стереогноз – способность узнавать предметы на ощупь. Обследуемый должен определить знакомый предмет посредством ощупывания, описать свойства незнакомого предмета;  
- кинестезия исследуется смещением кожной складки на туловище и конечностях. Обследуемый должен определить направление смещения складки; 
- чувство локализации проверяется нанесением на разные участки тела тактильных раздражений. В норме обследуемый указывает локализацию с точностью до 1 см.

7.СИНДРОМЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ  РАССТРОЙСТВ, ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ  ЗНАЧЕНИЕ.

Основные  виды расстройств чувствительности

Анестезия – полная утрата того или иного вида чувствительности. Различают анестезию тактильную, болевую (аналгезия) и температурную (терманестезия). Потеря всех видов чувствительности называется общей, или тотальной, анестезией.

Гипестезия – снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться чувствительности в целом или отдельных ее видов.

Гиперестезия – повышение чувствительности к различным видам раздражителей. Возникает при понижении порога возбудимости рецепторов.

Гиперпатия – извращенная чувствительность, характеризующаяся повышением порога восприятия; ощущения плохо локализованы и дифференцированы, носят неприятный характер с длительным последействием.

Парестезия – ощущения "ползанья мурашек", жжения, онемения, которые возникают самопроизвольно, без нанесения раздражения.

Дизестезия – извращенное восприятие раздражения, при котором ощущение не соответствует раздражаемому рецептору (боль воспринимается как тепло, прикосновение как холод);

Боли – наиболее частое проявление  раздражения чувствительных нейронов. По характеру боли бывают очень разнообразными: ноющими, тупыми, стреляющими, режущими, жгучими. Возникают боли в результате раздражения рецепторов, чувствительных проводников или центров. Наиболее выражены боли при поражении периферических нервов, задних корешков спинного мозга и корешков чувствительных черепных нервов, а также таламуса, оболочек головного и спинного мозга. Выделяют несколько видов боли: 
- местные боли возникают в области болевого раздражения. Частой причиной являются заболевания костей, суставов, придаточных пазух; 
- иррадиирующие боли возникают при раздражении нерва и проецируются в соответствующую кожную зону. Примером может служить боль в предплечье и кисти при ушибе локтевого нерва в области локтевого сустава; 
- фантомные боли – это боли после ампутации конечности в виде неприятных ощущений жжения, зуда, локализованные в «ампутированном» сегменте конечности; 
- отраженные боли – это боли в определенных участках кожи (зонах Захарьина-Геда) при заболеваниях внутренних органов. Так, сердце соответствует сегментам C₃-C₄ и Th₁-Th₆,желудок C₃-C₄ и Th₆-Th₉, кишечник – Th₉-Th₁₂, печень и желчный пузырь –Th₇-Th₁₀, почка и мочеточник – Th₁₁-L₁, мочевой пузырь – Th₁₁-L₂ и S₃-S₄, матка – Th₁₀-L₂ и S₁-S₄.

Синдромы  поражения чувствительных путей

Периферический – при поражении периферических нервов и нервных сплетений. Проявляется гипестезией или анестезией всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва или сплетения. Множественное поражение периферических нервов (полинейропатия) вызывает симметричное расстройство всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу "перчаток" и "носков".

Сегментарный – при поражении задних корешков, задних рогов или чувствительных ядер черепных нервов. При поражении задних корешков в зоне их иннервации нарушены все виды чувствительности, появляются боли по ходу корешка. При поражении задних рогов возникает диссоциированный тип расстройства чувствительности: выпадает поверхностная чувствительность при сохранности глубокой.

Проводниковый – возникает книзу от очага поражения путей чувствительности в головном или спинном мозге. При этом глубокая чувствительность нарушается на одноименной патологическому очагу стороне, а поверхностная – на противоположной.

Чувствительные расстройства различаются  в зависимости от локализации  очага поражения нервной системы (таблица 2).

Таблица 2. Топическая диагностика  чувствительных расстройств при  очаговых поражениях нервной системы

8.СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИИ, СИМПТОМЫ  ПОРАЖЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ.

Черепные нервы являются аналогами  спинномозговых нервов.  Исключение составляют обонятельный и зрительный нервы, представляющие собой участки  чувствительной коры головного мозга, вынесенные на периферию.  Ядра черепных нервов расположены в головном мозге, а их стволы выходят через специальные  отверстия в черепе. Выделяют двенадцать пар черепных нервов, из них пять пар двигательных (III, IV, VI, XI, XII), три пары чувствительных (I, II, VIII) и четыре пары смешанных (V, VII, IX, X).

I пара (обонятельный нерв). Обеспечивает обонятельную функцию. Дендриты первого нейрона связаны с рецепторами в слизистой оболочке носа. Второй нейрон находится на основании головного мозга в обонятельной луковице. Третий нейрон оканчивается в корковом центре обоняния в гиппокамповой извилине височной доли.

Методика исследования. Обонятельную функцию исследуют при помощи набора ароматических веществ (камфорное, гвоздичное, мятное масла, настой валерианы). Обследуемый должен правильно распознать запахи левой и правой половиной носа. Резкие запахи (нашатырный спирт, уксусная кислота) не используются, поскольку они воспринимаются тройничным нервом.

Симптомы поражения. Обострение обоняния – гиперосмия, снижение – гипосмия, утрата – аносмия, извращение – дизосмия. Односторонняя гипосмия наблюдается при поражении обонятельного нерва, опухоли, гематоме или переломе костей передней черепной ямки. Двусторонняя гипосмия встречается при атрофическом рините и эндокринных нарушениях (снижение функции половых желез, сахарный диабет). Преходящая функциональная гипосмия встречается при неврозах, отравлении химическими веществами, беременности.

II пара (зрительный нерв). Обеспечивает восприятие и передачу световых импульсов. Начинается от световоспринимающих клеток сетчатки глаза (палочек, колбочек). На основании черепа перед турецким седлом волокна от внутренних (носовых) половин сетчатки перекрещиваются. После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. В каждом зрительном тракте проходят волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Зрительные тракты оканчиваются в первичном зрительном центре – наружном коленчатом теле, а также в таламусе и передних буграх четверохолмия. В последних расположен центр реакции зрачка на свет и замыкается зрительный ориентировочный рефлекс. Аксоны от наружных коленчатых тел в виде зрительной лучистости направляются к затылочной доле и оканчиваются в корковом центре зрения в шпорной борозде.

Методика исследования:

острота зрения (способность глаза  раздельно воспринимать две рядом  расположенные точки) оценивается  с помощью таблицы Сивцева, содержащей ряды букв различной величины;

цветоощущение (способность различать  цвета) проверяют с помощью полихроматических  таблиц, на которых изображены фигуры, цифры в виде пятен разного  цвета;

поля зрения (участок пространства, которое видит неподвижный глаз «боковым» зрением); исследуется  периметром;

исследование глазного дна помогает диагностировать спазм сосудов  сетчатки, неврит, атрофию или застойный  сосок зрительного нерва, как  симптом опухоли головного мозга, рассеянного склероза и других болезней ЦНС.

Симптомы поражения. Слепота (амавроз) и снижение остроты зрения (амблиопия) возникают при поражении зрительного нерва. Для поражения клеток сетчатки и отдельных волокон зрительного нерва характерны выпадения участков поля зрения (скотома). Выпадение одной половины поля зрения называется гемианопсией. В зависимости от локализации поражения зрительного нерва выпадают наружные, внутренние или одноименные (правые или левые) поля зрения. При поражении зрительной лучистости или зрительной коры выпадают четвертые части поля зрения (квадрантная гемианопсия). При раздражении зрительной коры появляются фотопсии – самопроизвольно возникающие ощущения искр, возможны зрительные галлюцинации. Неразличение отдельных цветов (дальтонизм) встречается у 8% мужчин. Дальтонизм передается по наследству и является частичной цветовой слепотой. Полное нераспознавание цветов (ахроматопсия) может быть врожденным или развиться при атрофии зрительного нерва.

VIII пара (преддверно-улитковый  нерв). Состоит из двух функционально различных частей – слуховой (улитковой) и вестибулярной (преддверной).

Слуховая частьвоспринимает звуковые сигналы. Дендриты первого нейрона берут начало от слуховых рецепторов кортиева органа. Вторые нейроны расположены в ядрах моста. Первичным слуховым центром является внутреннее коленчатое тело (третий нейрон). Корковый центр слуха находится в извилине Гешля в задних отделах верхней височной извилины. Слуховой ориентировочный рефлекс (вздрагивание, поворот глаз, головы и туловища на резкий неожиданный звук) замыкается в задних буграх четверохолмия.

Методика исследования. Исследуют остроту слуха (в норме шепотная речь различима с расстояния 6 метров, разговорная речь – 12 метров). При снижении или утрате слуха выясняют, звукопроводящий или звуковоспринимаемый аппарат поражен. Для этого исследуют воздушную и костную проводимость при помощи камертона. Частотный спектр воспринимаемых звуков анализируют аудиометрией.